REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA JUZGADO SEGUNDO DE PRIMERA INSTANCIA EN LO CIVIL, MERCANTIL Y BANCARIO DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL DEL ESTADO CARABOBO Valencia, 23 de abril de 2026 216º y 167º EXPEDIENTE: 56.663 DEMANDANTE: EUCLIDES SALAS SUAREZ, venezolano, mayor de edad, titular de la cédula de identidad Nro. V-15.208.916, de este domicilio. APODERADO JUDICIAL: Abogado EDGAR JOSE DAVILA YANEZ, inscrita en el Inpreabogado bajo el Nro. 174.683, de este domicilio. DEMANDADA: SEGUROS UNIVERSITAS, C.A., inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el nro. 83, RIF J.00148811/1. APODERADOS JUDICIALES: Abogados EDGAR NUÑEZ ALCANTARA, RAYDA RIERA y MANUELA CASTRILLO, inscritas en el Inpreabogado bajo los Nros. 14.006 48.867 y 318.529 respectivamente, todos de este domicilio. MOTIVO: CUMPLIMIENTO DE CONTRATO RESOLUCIÓN DEFINITIVA I En fecha 10 de octubre de 2022, fue presentada demanda por cumplimiento de contrato, interpuesta por el ciudadano EUCLIDES SALAS SUAREZ, venezolano, mayor de edad, titular de la cédula de identidad Nro. V-15.208.916, de este domicilio, representado por el abogado EDGAR JOSE DAVILA YANEZ, inscrito en el Inpreabogado bajo el Nro. 174.683, de este domicilio, contra la sociedad mercantil SEGUROS UNIVERSITAS, C.A., inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el nro. 83, RIF J.00148811/1. El Tribunal le dio entrada en fecha 10 de octubre de 2022 y se dictó auto de admisión de la demanda en fecha 17 de octubre de 2022. Mediante diligencia de fecha 24 de octubre de 2022, el apoderado judicial de la parte actora consigna los fotostatos a certificar para elaborar la compulsa, así como los emolumentos para la práctica de la citación de la parte demandada. Consta al folio ciento cincuenta y ocho (158) de la primera pieza de este expediente, las resultas fallidas de la citación personal. En fecha 13 de diciembre de 2022, el apoderado judicial de la parte demandante solicitó se librase comisión para la citación de la parte demandada en la ciudad de Caracas, lo cual se proveyó en fecha de enero de 2023. En fecha 08 de mayo de 2023, se hizo presente en el expediente la abogada MANUELA CASTRILLO CASTRILLO, inscrita en el Inpreabogado bajo el N° 318.529, actuando en su carácter de apoderado judicial de la parte demandada consignó poder otorgado por la sociedad mercantil demandada y escrito oponiendo cuestión previa; y en fecha 24 de mayo de 2023 presentó diligencia ratificando dicho escrito de oposición de cuestión previa. El día 26 de junio de 2023 la apoderada judicial de la parte demandada presentó escrito de promoción de pruebas en la incidencia de cuestiones previas; que fue agregado y admitidas en esa misma fecha. El 10 de julio de 2023 fue agregado los autos la comisión de la práctica de la citación de la compañía demandada. El 05 de diciembre de 2023, fue dictada decisión que resolvió con lugar la oposición de cuestión previa y se ordenó la subsanación del libelo y la notificación de las partes. En fecha 30 de abril de 2024, el apoderado judicial de la parte actora se dio por notificado de la decisión de cuestión previa. El 10 de mayo de 2024 quedó notificada la parte demandada. El día 13 de mayo de 2024, el apoderado judicial de la parte actora subsana el libelo, y el 20 de mayo de 2024, los apoderados judiciales de la parte demandada, presentaron escrito de contestación de la demanda. En fecha 04 de junio de 2024 los apoderados judiciales de la parte demandada presentaron escrito de promoción de pruebas y se agregó a los autos en fecha 19 de junio de 2024. El 10 de junio de 2024 presentaron escrito de promoción de pruebas los apoderados judiciales de la parte demandante. El 25 junio de 2024, la apoderada judicial de la parte demandada abogada RAYDA RIERA, inscrita en el INPREABOGADO N° 48.867, presentó diligencia haciendo oposición a la admisión de pruebas de la parte demandante. Esta oposición se decidió por sentencia de fecha 02 de julio de 2024, declarando sin lugar la oposición y ese mismo día se dictaron autos de admisión de las pruebas promovidas por las partes. El día 28 de octubre de 2024, ambas partes presentaron escritos de informes. El 08 de noviembre de 2024, la apoderada de la parte demandada presentó escrito de observaciones a los informes de la contraparte. II Alegatos de la demandante en el libelo: “…En fecha 01 de agosto de 2.020, nuestro mandante adquirió a través del corredor de Seguro Carlos Javier Fernández, póliza de seguro con la Asegurada Seguros Universitas signada con el número HCMC0002000235, siendo esta una póliza colectiva a nombre de la Asociación de Ganaderos de Carabobo, por el monto de la prima de CIENTO SETENTA Y SIETE CON OCHENTA Y CUATRO CENTAVOS DE DÓLARES ESTADOUNIDENSES ($179,84), el cual fue pagado en efectivo, siendo la cobertura de la póliza por el monto de DOSCIENTOS MIL DÓLARES ESTADOUNIDENSES ($200.000), con fecha de vencimiento del 15 de diciembre de 2.020, siendo asegurado el ciudadano EUCLIDES SALAS SUÁREZ, titular de la cédula de identidad N° V.-15.208.916. En fecha 15 de diciembre de 2.020 a través del corredor de Seguro Carlos Javier Fernández, fue renovada la póliza de seguro con la Aseguradora Seguros Universitas con el número HCM0002000235, con vigencia hasta el 15 de diciembre de 2.021, siendo los Asegurados EUCLIDES SALAS SUÁREZ, titular de la cédula de identidad N° V.-15.208.916 y MARÍA ALEJANDRA CHACÓN, titular de la cédula de identidad N° V.-15.859.563, siendo el monto de la prima de la mencionada póliza para el primero de los asegurados por la cantidad de OCHOCIENTOS DIECIOCHO DÓLARES ESTADOUNIDENSES ($818) y para la segunda asegurado por el monto de CUATROCIENTOS OCHENTA Y OCHO DÓLARES ESTADOUNIDENSES ($488), sumando en total de la prima de la póliza por el monto de MIL TRESCIENTOS SEIS DÓLARES ESTADOUNIDENSES ($1.306), el cual fue pagada en efectivo, siendo el monto total de la cobertura DOSCIENTOS MIL DÓLARES ESTADOUNIDENSES ($200.000). En fecha 14 de mayo de 2.020, nuestro mandante le mandaron a practicar exámen perfil 20 y otros exámenes de laboratorio, los referidos exámenes se lo practicó nuestro mandate en el Laboratorio Clínico Mora, C.A., ubicada en la calle Plaza entre Anzoátegui y Soublette, Valencia, estado Carabobo, donde se pueden observar los siguientes valores: GLICEMIA: 455.1 mg/dl, siendo el valor de referencia 70-110; COLESTEROL: 211.8mg/dL, siendo el valor de referencia hasta 200; TRIGLICERIDOS: 197.9, siendo el valor de referencia hasta 150 y VLDL: 119.5 mg/dL, siendo el valor de referencia hasta 30. Transcritos los resultados de los exámenes de laboratorio practicado a nuestro mandante, se pueden apreciar que la GLICEMIA se encontraba elevado con un valor superior al límite normal que es hasta 110 mg/dl, igualmente el COLESTEROL se encontraba elevado siendo su valor normal hasta 200 mg/dl., en cuanto los TRIGLICERIDOS igualmente superaba el límite normal, siendo el resultado de 197.9 y el VLDL igualmente se encontraba elevado, superando su valor normal que es hasta 30 mg/dL. Por lo que nuestro mandante se encontraba para el momento que le fue practicado los exámenes de laboratorio en deplorable estado de salud como se demuestra a través de los resultados de los exámenes de laboratorio practicados. En fecha 14 de mayo de 2.021, nuestro mandante comenzó a presentar problemas de salud relacionado con Diabetes tipo II, trayendo como consecuencia la alteración de la presión arterial en 160/90mmHg, aunado a obesidad mórbida, tipo II con un peso de 107 kilogramos. En fecha 18 de mayo de 2.021, nuestro mandante le vuelven a practicar nuevamente los exámenes de laboratorio, los cuales se los practicaron en el Laboratorio Clinico R.T. El Viñedo ubicado en la calle 139, número 104-45, El Viñedo, Valencia, estado Carabobo, siendo los resultados de los exámenes de laboratorio lo siguientes: GLICEMIA: 122,50 mg/dL, siendo su valor de referencia 70-110; COLESTEROL TOTAL: 241,10 mg/dL, siendo su valor de referencia 0-200; TRIGLICERIDOS:263,80 mg/dL, siendo su valor de referencia 40-157; Calcio: 10,50 mg/dL, siendo su valor de referencia 8,5-10,5; LDL COLESTEROL: 154,40 mg/dL, siendo su valor de referencia 0-130; ÍNDICE DE RIESGO: COL/HDL: 7,10, siendo su valor de referencia 03,5-5,0; TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO): 43,60 U/I siendo su valor de referencia 8-33; TRANSAMINASA PIRUVICA (TGP): 40,20 U/I siendo su valor de referencia 0-38; INSULINA: 65,00 ulU/ml, siendo su valor referencia 3.0-25. Transcritos los resultados de laboratorio practicados a nuestro mandante, se observa que la salud del ciudadano Euclides Salas se encontraba presentado una falla multiorgánica, ya que el hígado, el páncreas y el corazón estaban comprometido, ya que la transaminasa oxalacetica y pinuvica estaban elevadas, la insulina y el colesterol también estaba aumentada en sus valores, con un riesgo coronario de provocarle un infarto, gracias a Dios esto no sucedió porqué fue intervenido a tiempo a Dios gracias En fecha 20 de mayo de 2.021, a nuestro mandante le fue practicado informe de Ecocardiograma Doppler color, practicado por la Dra. Yohanni Artuño, Médico Internista-Cardiológo, donde se concluye disfunción diastólica leve (Patrón de relajación dismunida) y Aortoesclerosis. En fecha 21 de mayo de 2021, al ciudadano Euclides Salas, titular de la cédula de identidad N" V-15.208.916, le practican un informe Mapa (Monitoreo Ambulatorio de presión arterial), realizada por la Dra. Yohanni Artuño, Médico Internista-Cardiólogo de UCIBAM, concluyendo hipertensión arterial sistemática no controlada. En fecha 21-05-21, al ciudadano Euclides Salas, titular de la cédula de identidad N° V.-15.208.916, le fue practicado Informe de Holter de Arritmia por la Dra. Yohanni Artuño, Médico Internista-Cardiólogo. En fecha 25 de mayo de 2.021, le fue practicado un Informe Médico por la Dra Silvia Lorena Gutiérrez Matheus, Médico Nutriólogo del UCIBAM al paciente Euclides Salas, titular de la cédula de identidad N° V.-15.208.916, la cual lo describe como paciente masculino, Euclides Salas, de 52 años de edad, conocido con OBESIDAD CLASE II (IMC:35,01), DIABETES MELLITUS II, HIPERTENSIÓN ARTERIAL DISLIPIDEMIA Y CON FRACASO A LOS PROGRAMA NUTRICIONALES Y FISICOS (EJERCICIOS), la cual a su vez sugiere la cirugia Bariátrica como opción terapéutica eficaz para dicho paciente, entre otras cosas. Sugerencia médica que se realiza con la finalidad del resguardo de la vida del paciente, como un derecho primordial y fundamental. En fecha 25 de mayo de 2.021, le fue practicado al paciente Euclides Salas Suárez, de 52 años de edad, titular de la cédula de identidad N" V.-15.208.916, Evaluación Cardiovascular preoperatoria (Informe Cardiologia), por la Dra. Yohanni Artuño, Médico Internista-Cardiólogo de UCIBAM, la cual sugirió medicación indicada, dieta absoluta 8 horas previa al acto quirúrgico, monitorización cardiovascular continua durante acto quirúrgico. Uso de medias anti-embólica diambulación asistida precoz. comtemplar uso de HBPM en 40mg SC OD en caso de inmovilización prolongada y no presentar sangrado activo, no hay contra indicaciones para acto quirúrgico. En fecha 01 de junio de 2.021, le fue practicado a Euclides Salas, de 52 años de edad, titular de la cédula de identidad N" V.-15.208.916, ecografía abdominal (Informe Ecográfico), realizado por la Dra. María Beatriz Ludert, Especialista en Radiología y Diagnóstico por Imagen, de la Clínica El Viñedo; conclusiones: Discreto reemplazo graso hepatopancreático. En fecha 01 de junio de 2.021, le fue practicado a Euclides Salas, de 52 años de edad, titular de la cédula de identidad N° V.-15.208.916, evaluación pulmonar pre-operatoria realizado por el Dr. Alejandro Farache, Neumonólogo Clinico de UCIBAM: concluyendo sin contraindicación pulmonar para acto Qx, riesgo leve, complicación pulmonar PO, sugiriendo a su vez anargésia adecuada, deambulación precoz y profilaxi anti-trombótica con HBPM. En fecha 01 de junio de 2.021, le fue practicado a Euclides Salas, de 52 años de edad, titular de la cédula de identidad N° V.-15.208.916, informe radiográfico realizado por la Dra. Maria Beatriz Ludert, Especialista en Radiologia y Diagnóstico por Imagen: se concluye entre otras cosas Hilios gruesos reforzados con calcificaciones bilateral de aspecto residual, corazón de tamaño normal, con grasa pericárdica aorta opaca. En fecha 04 de junio de 2.021, le fue practicado al paciente Euclides Salas, de 52 años de edad, titular de la cédula de identidad N° V.-15.208.916, Biopsia N° 213-21, por el Dr. José Yidemaro López S., Anatomopatólogo, se concluye: no existen evidencias histológicas de malignidad en el material examinado ni presencia de colonias bacterianas de helicobacter pylori. En fecha 04 de junio de 2.021, le fue practicado al paciente Euclides Salas, de 52 años de edad, titular de la cédula de identidad N° V.-15.208.916, informe médico por el Dr. Juan Bautista Rodriguez Rivero, Gastroendoscopia; concluye: Duodenitis inespecificas, gastropatia erosiva antral, ursera forrest III antrale y hernia hiatal por reflujo. En fecha 07 de julio de 2.021, fue practicado al paciente Euclides Salas, de 52 años de edad, titular de la cédula de identidad N" V.-15.208.916, biopsia N° 280-21, realizado por el Dr. José Yldemaro López S., Anatomopatólogo; concluye: Parenquima hepático subcapsular con arquitectura lobulillar y trabecular parcialmente conservada, con tendencia a la nodularidad, esteatosis grasa moderada de gota grande y pequeña, espacios porta (en número de 4 a 5) con sus elementos tipicos, inflamación crónica leve, sinusoides con dilatación y congestión discreta. En fecha 08 de julio de 2.021, fue practicado al paciente Euclides Salas, de 52 años de edad, titular de la cédula de identidad N° V.-15.208.916, examen de laboratorio específicamente de Glicemia en el Laboratorio Clínico RJ, El Viñedo, dando como resultado 265,40 mqdL, siendo los valores de referencias entre 70-110. En fecha 12 de julio de 2.021, fue practicado al paciente Euclides Salas, de 52 años de edad, titular de la cédula de identidad N" V.-15.208.916, examen de laboratorio específicamente perfil 20 y nuevamente la glicemia en el Laboratorio Clínico RJ, El Viñedo, resaltando que el resultado de la Glicemia fue de 145 mg/DI, siendo sus valores de referencias 70-110. En fecha 15 de julio de 2.021, fue practicado al paciente Euclides Salas, de 52 años de edad, titular de la cédula de identidad N° V.-15.208.916, informe médico de egreso por el Dr. Miguel González Carrillo, Cirugía General-Laparoscópica-Barátrica del UCIBAM, dando un diagnóstico de ingreso 1.-Hernia hiatal, 2.-Gastritis erosiva, 3.-Diabetes II, 4.-hipertensión alterial, realizándole una cirugia: 1.-Cura operatoria de la hernia hiatal por la paroscopia, 2.- 2Bypass gastrico por laparoscopia, 3.-Biopsia hepática siendo la fecha de intervención el dia 7 de julio de 2.021 en la Clinica El Viñedo, hallando higado macronodular con una evolución satisfactoria de la operación. En fecha 30 de septiembre de 2.021, fue practicado al paciente Euclides Salas, de 52 años de edad, titular de la cédula de identidad N° V-15 208 916, informe médico de egreso por el Dr. Miquel González Carrillo del UCIBAM; diagnóstico de Ingreso: 1.-hernia hiatal con enfermedad de reflujo gastroesofagico (clinica endoscopia digestiva superior), 2.-gastritis erosiva, 3.-Diabetes, tipo 2, de dificil manejo con tratamiento médico y evaluaciones periódicas con endocrinologia, 4.-Hipertensión arterial bajo tratamiento médico de larga data como consta en informe cardiológico integral, 5.-Higado graso de aspecto nodular (hallazgo operatorio), 6.-Obesidad de II (peso 107 kg IMC=35 kg/mt2 (evaluación integral), realizándose la siguiente cirugía: 1.-Cura operatoria de la hernia hiatal por laparoscopia (cierre de hilares del diafragma), 2-cirugia metabólica antireflujo bypass gástrico metabólico por la paroscopia) cirugía que se realiza por la diabetes y a la vez es una técnica que cura el reflujo gastroesofagico, 3.-Biopsia hepatica por el hallazgo intraoperatorio: se anexa biopsia, higado macronodular no cirrótico, siendo la fecha de intervención el día 7 de julio de 2.021 en la Clinica El Viñedo, dando como resultado evolución satisfactoria favorable del punto de vista digestivo y metabólico. En el presente informe el Dr. Miguel González Carrillo, Cirugía general-Laparoscopia "es de hacer notar que la patología de hernia hiatal con reflujo más la patología metabólica de diabetes mellitus, tipo 2 y enfermedad cardiovascular asociada se curan con una operación combinada tipo Bypass gástrico Y de Roux metabólico. En este caso, no es por obesidad, que también ayuda. Este paciente fue evaluado por un equino multidisciplinario de médicos en forma preoperatoria pero no ameritó consultas sicológicas (Subrayado nuestro). En fecha 7 de julio de 2.021, nuestro mandante se sometió a intervención quirúrgica en la clínica El Viñedo ubicada en la Ciudad de Valencia, estado Carabobo, por presentar: 1.-hernia hiatal con enfermedad de reflujo gastroesofágico (clinica + endoscopia digestiva superior), 2.-gastritis erosiva, 3.-Diabetes, tipo 2, de difícil manejo con tratamiento médico y evaluaciones periódicas con endocrinología, 4.-Hipertensión arterial bajo tratamiento médico de larga data como consta en informe cardiológico integral, 5.-Higado graso de aspecto nodular (hallazgo operatorio), 6.-Obesidad de II (peso 107 kq IMC-35 kg/mt2(evaluación integral), siendo intervenido quirúrgicamente por el Dr. Miguel González Carrillo, Médico Cirujano General-Laparoscópica-Bariátrica, colegio de Médico N° 1213, M.SAS N 13613, en la Unidad de Cirugía Bariátrica y Metabólica, Avenida Carlos Sanda, local 104-75, Urbanización El Viñedo, Valencia, estado Carabobo, teléfono 0424-403-02-66/0241-300-12-56. Es de hacer resaltar con todo lo antes expuesto, que nuestro representado NO SE REALIZÓ LA OPERACIÓN QUIRÚRGICA, CON FINES ESTÉTICOS, sino, por razones de estricta urgencia de salud, se encontraba en peligro su vida, por presentar Índices altísimos de glicemia, trayéndole como consecuencia un mal funcionamiento de las arterias del corazón, el funcionamiento del hígado, páncreas e hipertensión arterial, incontrolable con los medicamentos indicados, por el deterioro de salud que venia presentado. Aunado a esto, nuestro representado presentó una hernia hiatal con reflujo gastroesofágico y a su vez una gastritis erosiva, lo que le provocaba las diferentes patologías, antes indicadas, y no pudiendo mejorar con los distintos tratamiento médicos y ejercicios físicos recomendados, quedándole según la recomendación médica, como única alternativa para salvar su vida y restablecer los valores adecuados, tanto los cardiacos, como el resto de sus órganos vitales, "una cirugía metabólica anti-reflujo, tipo bypass" Cabe destacar que en medio de la operación quirúrgica se diagnóstico el hígado macronudular no cirrótico, pero no menos peligroso para su vida, por lo que le toman muestra para una biopsia hepática. En el informe médico suscrito por el Dr. Miguel González Carrillo, de fecha 30 de septiembre de 2.021, se deja bien claro y de manera inequívoca que la única opción era someterse a una operación combinada tipo bypass gástrico en "Y" de Roux metabólico, también el mismo deja claro que en este caso no fue por obesidad y que a su vez nuestro representado fue evaluado por un equipo multidisciplinario en forma preoperatoria, el cual no ameritó consulta sicológica. Es de hacer resaltar, que nuestro representado le participó al Seguro, Seguros Universitas, C.A., por intermedio del Corredor de Seguro Fernández Carlos Javier y a través de la siguiente dirección electrónica @cjfseguros, del problema de salud que estaba presentando, y esté le indicó que el Seguros Universitas estaba presentando problemas con las clínicas afiliadas por cuanto le debía dinero a las clínicas afiliadas, por lo que el Corredor de Seguro Fernández Carlos Javier le indicó a nuestro mandante que se realizara la intervención quirúrgica debido a la emergencia que venía presentado, que no se preocupara que pagará la intervención quirúrgica, que solicitara todos los informes médicos, récipes y facturas de gastos para que el seguro, Seguros Universitas le reembolsara el dinero que había gastado en la operación, lo cual nuestro mandante solicitó todos los informes, exámenes, récipes entre otros. Dichas conversaciones se realizaron a través de la red whatsapp entre los dias 10, 12 y 18 de mayo de 2.021, 14, 15, 16 y 28 de julio de 201, además por el correo electrónico cjfseguros@gmail.com, perteneciente al corredor de seguro Carlos Javier Fernández, en fechas 12 de agosto de 2021, 7 de septiembre de 2022 y el 20 de septiembre de 2021; por lo cual nuestro representado por recomendaciones médicas dada la urgencia de su estado de salud, el médico tratante junto al equipo multidisciplinario que venia evaluando su estado de salud decidieron fijar la operación. para la fecha 7 de julio de 2.021, por cuanto no podían seguir esperando por el riesgo enimente (sic) de muerte, que corría si se presentaba como una emergencia clínica. Siendo que en fechas 14 y 15 de julio de 2.021, volvieron a conversar por whatsapp con el corredor Fernández Carlos, le indicó que su esposa y él estaban convalecientes de salud, pero que de igual manera le enviaría su dirección de correo electrónico para chequear todos los recaudos:cjfseguross@gmail.com, a las 3:57 de la tarde. Pagando nuestro mandante las siguientes facturas que a continuación se especifican: Factura 000153, de fecha 10-05-2.021, por honorarios profesionales a UCIBAM, por el monto de DOSCIENTOS VEINTICUATRO MILLONES DE BOLIVARES (Bs.224.000.000,00). Factura 00033139, de fecha 12 de julio de 2.021, por la cantidad de CUARENTA Y CINCO MIL TRECIENTOS CUARENTA Y SIETE MILLONES NOVECIENTOS CUARENTA MIL QUINIENTOS CUARENTA Y SIETE BOLIVARES CON VEINTIDOS CENTIMOS (Bs.45.347.940.547,22), por concepto de intervención quirúrgica, según factura 00033139, siendo pagado dicho monto de contado a la Clínica El Viñedo, ubicada en la Urbanización El Viñedo, calle 139, número 104-45, valencia, estado Carabobo, Zona postal 2001, teléfono 0241-822-61-96/822-94-89/ 824-21-81, email clinicaelviñedo@cantv.net/clinicaelviñedo@vaboo.com/ clinicaelviñedo@gmail.com. Rif. J-30104131-3. Además, se pagó factura N 000201, de fecha 14-07-2.021, UBACIM, por honorarios profesionales entre otros, por el monto de OCHO MIL SEISCIENTOS SESENTA Y CUATRO MILLONES DOSCIENTOS CUARENTA Y TRES MIL OCHOCIENTOS DIEZ BOLIVARES CON VEINTE CENTIMOS (Bs.8.664.243.810,20). Siendo el gasto TOTAL, pagado por nuestro mandante, para el momento del pago final, la cantidad de CINCUENTA Y CUATRO MIL DOSCIENTOS TREINTA Y SEIS MILLONES CIENTO OCHENTA Y CUATRO MIL CIENTO CINCUENTA Y SIETE BOLIVARES CON VEINTIDOS CENTIMOS (Bs.54.236.184.157,22), el cual pagó a la clínica El Viñedo por concepto de su intervención quirúrgica, CANTIDAD DE DINERO EQUIVALENTE A QUINCE MIL NOVECIENTOS NOVENTA Y UN DÓLARES ESTADOUNIDENSES ($15.991,00), PARA ESE MOMENTO EN CONCRETO, A PRECIO FIJADO POR EL BANCO CENTRAL DE VENEZUELA, a la fecha 14 de julio de 2021 (Bs.3.391.651,91 por cada Dólar Estadounidense) En fecha 7 de septiembre de 2021, le es enviada a nuestro mandante Carta rechazo por el Seguros Universitas, C.A., via correo electrónico desde yesenia_gonzalez@hmosrvisalud.com para mchacondesalas@gmail.com, de fecha 7 de septiembre de 2021, constante de Un (1) folio útil. En fecha 8 de agosto de 2022, se presenta denuncia ante la Dirección Legal de la Superintendencia de la Actividad de Aseguradoras contra la empresa de Seguros Universitas, C.A, por reembolso de pago, constante de Veintiuno (21) folios útiles y Treinta y Tres (33) anexos, la referida denuncia quedó signada con el N° 5-609-2022. En fecha 12 de septiembre de 2022, se recibe oficio N° SAA-2-3-6645-2022, constante de Un (01) folio útil del Superintendente de la Actividad Aseguradoras, Omar Orozco Colmenarez, el cual notificó a través del oficio SAA-2-3-4841-2022, de fecha 25 de agosto de 2022, el contenido de la Providencia Administrativa N° SAA-DL-2-3-0111. de fecha 08 de julio de 2022, en la que se decidió que no existen elementos para el inicio de una averiguación administrativa a la Sociedad Mercantil Seguros Universitas. C.A., en virtud de la denuncia interpuesta…omissis… En el caso bajo estudio, la Sociedad Mercantil Seguros Universitas, C.A., no cumplió con su obligación de reembolsar la cantidad de QUINCE MIL NOVECIENTOS NOVENTA Y UN DÓLARES ESTADOUNIDENSES ($15.991) equivalente en bolívares en la cantidad de CINCUENTA CUATRO MIL DOSCIENTOS TREINTA Y SEIS MILLONES CIENTO OCHENTA Y CUATRO MIL CIENTO CINCUENTA Y SIETE BOLIVARES CON VEINTIDOS CENTIMOS (Bs.54.236.184.157,22), conforme a la tasa oficial cambiaria fijada por el Banco Central de Venezuela a la fecha 14 de julio de 2021 (Bs.3.391.651,91 por cada Dólar Estadounidense)…omissis… …DE LA OPOSICIÓN DE LA CLÁSULA 2, NUMERAL 19 DE LAS CONDICIONES PARTICULARES DE LA PÓLIZA DE SEGURO DE SEGURO UNIVERSITAS, C.A. Esta representación legal, se opone a la Cláusula 2 (Gastos Cubiertos), numeral 19, de la Póliza de Seguro Individual, Condiciones Particulares, que establece: "Están cubiertos los gastos de intervención quirúrgica por obesidad mórbida basada en un Indice de masa corporal superior a 40Kg./m2, previo cumplimiento del siguiente protocolo: Dos (2) evaluaciones de un nutricionista, con una diferencia de al menos 30 dias continuos entre cada evaluación: Una (1) evaluación de un Endocrinológo, una (1) evaluación de un Neumonológo; una (1) evaluación de un Sicológo; una (1) evaluación de un Siquiátra y una (1) evaluación de un Médico Internista, que incluya un informe de chequeo Cardiovascular. Queda entendido que el protocologo (sic) debe tener una vigencia no mayor de noventa (90) dias antes de la solicitud de la intervención quirúrgica. Asimismo, corresponde al asegurado cumplir con el referido protocolo y los gastos que se generen estarán amparados por esta póliza, siempre que exista un diagnóstico positivo de la enfermedad. La cláusula antes trascrita, es por el cual el Seguro Universitas, C.A. rechaza la solicitud del reembolso solicitado por nuestro mandante, según consta en carta rechazo de fecha 7 de septiembre de 2.021, a las 14:27, enviada por Yesenia González, vía correo electrónico desde: Yesenia_gonzalez@hmoseservisalud.com, al correo electrónico: mchacondesalas@gmail.com. Es de hacer notar, como constar en el Informe Médico suscrito por el Dr. Miguel González Carrillo, Médico Cirujano General-Laparoscopia, de fecha 30 de septiembre de 2.021; el cual indica un diagnóstico de ingreso con las siguientes patologias: 1.-Hernia hiatal con enfermedad de reflujo gastroesofagico (clinica+endoscopia digestiva superior). 2.-Gastritis erosiva. 3.-Diabete, tipo II de dificil manejo con tratamiento médico y evaluaciones periódica con Endocrinología. 4.-Hipertensión arterial bajo tratamiento médico de larga data, como consta en informe Cardiológico integral. 5.-Higado graso de aspecto nodular (hallazgo operatorio). 6.-Obesidad de II (PESO 107kg IMC-35KG/MT2). Asimismo, en su informe hace notar que la patología de hernia hiatal con reflujo + la patología metabólica de diabetes mellitus, tipo II y enfermedad cardiovascular asociada se curán con una operación combinada tipo Bypass gástrico en "Y" De Roux metabólico. En este caso, no es por obesidad, que también ayuda. Este paciente fue evaluado por un equipo multidisciplinario de médicos en forma pre-operatoria, pero no ameritó consulta sicológica. Una vez analizado este Informe Médico practicado por el Dr. Miguel González Carrillo, en fecha 30 de septiembre de 2.021, se puede constatar que nuestro representado no ingresó a la intervención quirúrgica por estética sino por presentar gravísimos problemas de salud que amenazaban con un desenlace fatal (muerte), por cuanto estaban comprometido órganos vitales, tales como el corazón, el páncreas, el hígado y toda la zona digestiva superior, dichos problemas de salud se complicaban día a día por cuanto no estaba respondiendo a los tratamientos médicos indicados por los especialistas, ni a las dietas y ejercicios recomendados por la nutricionista, tales y como se evidencia en los distintos informes médicos que serán presentado por esta representación legal para que sean analizado y sean tomando en cuenta para una correcta decisión en este caso. Es de hacer de su conocimiento, que por recomendaciones del equipo médico multidisciplinario indicaron que la intervención quirúrgica debía de ser realizada lo antes posibles, antes de que se convirtiera en una emergencia, lo cual podía complicar aún más su situación de salud, que de seguir esperando corría un riesgo inminente de muerte, por cuanto sus valores de funcionamiento de sus distintos órganos ya no estaban respondiendo a ningún tratamiento, siendo el más grave de estos el mal funcionamiento del páncreas, lo que le derivaba en valores altísimos de la glicemia y no menos importante el mal funcionamiento del corazón, trayendo como consecuencia la presión arterial (muy elevada) que podía ocasionarle un Accidente Cerebro Vascular (ACV) o un infarto, no siendo menos cierto que de seguir esperando se le podía ocasionar a nuestro mandante una falla multiorgánica, lo cual su consecuencia era la muerte. Es de acotar, en cuanto al basamento del Seguro Universitas, C.A., para rechazar la solicitud del reembolso de nuestro mandante, se basó en que el índice de masa corporal (IMC) de nuestro representado tenía que ser igual o mayor a 40 IMC, siendo que el peso de nuestro mandante era de 107kg, con índice de masa corporal igual a 35kg/mt2; si con ese peso y el índice de masa corporal nuestro mandante presenta todos los problemas de salud antes descritos, como pretendía el Seguro Universitas, C.A., que nuestro representado aumentara 15 kg que elevaría su peso a 122 kg, con un IMC=40 kg/mt2, siendo las recomendaciones del equipo médico multidisciplinario que no podía aumentar ni un kilo más, todo lo contrario que tenía que disminuir de peso para equilibrar su estado de salud. Con lo que se denota que la intervención quirúrgica a la cual fue sometido nuestro mandante no fue por estética, sino por estricta complicaciones de salud como se puede constatar en los distintos informes médicos que se presentarán en este escrito, para su análisis y evaluación para la correcta toma de una decisión. En ningún momento nuestro mandante, actuó de mala fe, ya este le notifico al corredor de seguro Carlos Javier Fernández, representante de Seguros Universitas, C.A., como consta en conversaciones sostenida con este via Whatsap y correos electrónicos. De no haberse sometido a intervención quirúrgica nuestro mandante hubiese fallecido; es de hacer resaltar que gracias a Dios fue intervenido, desde dicha intervención quirúrgica nuestro mandante mejoró considerablemente su estado de salud controlándose los valores de la glicemia, la presión arterial, el reflujo digestivo, desapareciendo la hernial hiatal, como se puede constatar con el informe de evaluación practicado por el médico tratante Dr. Miguel González Carrillo, de fecha 30 de septiembre de 2.021. Por lo antes expuesto, esta representación legal rechaza el argumento que fue utilizado por Seguros Universitas, C.A., para no reembolsar el dinero que pagó nuestro mandante por concepto de la intervención quirúrgica que fue sometido, el cual se puede verificar mediante las facturas que serán consignadas en este escrito libelar…omissis… DEL PETITORIUM. Esta representación legal, solicita que la presente Demanda por Cumplimiento de Contrato sea admitida en cada una de sus partes, por no ser contraria a derecho, ni a las buenas costumbres y al orden público, a su vez solicitó que sea reintegrado por parte del SEGURO UNIVERSITAS, C.A, a mi representado la cantidad de CINCUENTA CUATRO MIL DOSCIENTOS TREINTA Y SEIS MILLONES CIENTO OCHENTA Y CUATRO MIL CIENTO CINCUENTA Y SIETE BOLÍVARES, CON VEINTIDOS DÓLARES (54.236.184.157,22) equivalentes a la cantidad de QUINCE MIL NOVECIENTOS NOVENTA Y UN DOLAR ESTADOUNIDENSE ($15.991) para la fecha 12 de julio de 2.021, equivalentes en bolívares conforme a la tasa oficial cambiaria fijada por el Banco Central de Venezuela a la fecha 14 de julio de 2021 (3.391.651,91Bs.), quedando el monto luego de la reconversión monetaria en la cantidad de CINCUENTA Y CUATRO MIL DOSCIENTOS TREINTA Y SEIS, CON CERO CENTIMOS (54.236 Bs), por concepto de la intervención quirúrgico que se sometió mi mandante con carácter de urgencia, no cumpliendo dicha Aseguradora con el reintegro del monto antes mencionado: igualmente solicitamos la Indexación del monto reclamado en virtud de las distintas devaluaciones monetarias que ha sufrido la economía nacional y la inflación monetaria, también solicitamos que se condene a las costas procesales a Seguros Universitas, C.A…” En el escrito de subsanación de cuestión previa de fecha 13 de mayo de 2024, los apoderados judiciales de la parte demandante, expresaron: “… DEL RESUMEN DE LOS HECHOS Y DE LA PRETENSIÓN En fecha 7 de julio de 2.021, nuestro mandante se sometió a intervención quirúrgica en la clínica El Viñedo ubicada en la Ciudad de Valencia, estado Carabobo, por presentar: 1.-hernia hiatal con enfermedad de reflujo gastroesofágico (clinica + endoscopia digestiva superior), 2.-gastritis erosiva, 3.-Diabete, tipo 2, de dificil manejo con tratamiento médico Y evaluaciones periódicas con endocrinología, 4.-Hipertensión arterial bajo tratamiento médico de larga data como consta en informe cardiológico integral, 5.-Higado graso de aspecto nodular (hallazgo operatorio), 6.-Obesidad de II (peso 107 kg IMC=35 kg/mt2 (evaluación integral); siendo intervenido quirúrgicamente por el Dr. Miguel González Carrillo, Médico Cirujano General-Laparoscópica-Bariátrica, colegio de Médico N°1213, M.S.A.S N°13613, en la Unidad de Cirugia Bariátrica y Metabólica, Avenida Carlos Sanda, local 104-75, Urbanización El Viñedo, Valencia, estado Carabobo, teléfono 0424-403-02-66/0241-300-12-56. Es de hacer resaltar con todo lo antes expuesto, que nuestro representado no se realizó la operación quirúrgica con fines estéticos, sino por razones de estricta urgencia de salud, se encontraba en peligro su vida por presentar índices altísimos de glicemia trayéndole como consecuencia un mal funcionamiento de las arterias del corazón, el funcionamiento del hígado, páncreas e hipertensión arterial incontrolable con los medicamentos indicados, por el deterioro de salud que venía presentado. Aunado a esto nuestro representado presentaba hernia hiatal con reflujo gastroesofágico y a su vez una gastritis erosiva, no pudiendo mejorar con los distintos tratamientos médicos y ejercicios físicos indicados, quedándole como única alternativa una cirugía metabólica anti reflujo tipo bypass. Cabe destacar que en medio de la operación quirúrgica se diagnosticó el hígado macronudular no cirrótico, pero no menos peligroso para su vida, por lo que le tornan muestra para una biopsia hepática. En el informe médico suscrito por el Dr. Miguel González Carrillo, de fecha 30 de septiembre de 2.021. se deia bien claro y de manera inequívoca que la única opción era someterse a una operación combinada tipo bypass gástrico en "Y" de Roux metabólico: también el mismo deja claro que en este caso no fue por obesidad y que a su vez nuestro representado fue evaluado por un equipo multidisciplinario en forma preoperatoria, el cual no ameritó consulta sicológica Es de hacer resaltar, que nuestro representado le participo al Seguro, Seguros Universitas, C.A., por intermedio del Corredor de Seguro Fernández Carlos Javier y a través de la siguiente dirección electrónica @cjfseguros, del problema de salud que estaba presentando, y esté le indicó que el Seguros Universitas estaba presentando problemas con las clínicas afiliadas por cuanto le debía dinero a las clínicas afiliadas, por lo que el Corredor de Seguro Fernández Carlos Javier le indicó a nuestro mandante que se realizara la intervención quirúrgica debido a la emergencia que venía presentado, que no se preocupara que pagará la intervención quirúrgica, que solicitara todos los informes médicos. récipes facturas de gastos para que el seguro, Seguros Universitas le reembolsara el dinero que había gastado en la operación, lo cual nuestro mandante solicitó todos los informes, exámenes, récipes entre otros. Pagando nuestro mandante las siguientes facturas que a continuación se especifican: Factura 000153, de fecha 10-05-2.021, por honorarios profesionales a UCIBAM, por el monto de 224.000.000,00 bolívares, Factura 00033139, de fecha 12 de julio de 2.021, por la cantidad de 45.347.940.547,22 bolívares, por concepto de intervención quirúrgica, según factura 00033139, siendo pagado dicho monto de contado a la Clínica El Viñedo, ubicada en la Urbanización El Viñedo, calle 139. número 104-45, valencia, estado Carabobo, Zona postal 2001, teléfono 0241-822-61-96 / 822-94-89 / 824-21-81, email:clinicaelviñedo@cantv.net/clinicaelviñedo@yahoo.com /clinicaelviñedo@gmail.com, Rif. J-30104131-3. Además, se pagó factura N°000201, de fecha 14-07-2.021, UBACIM, por honorarios profesionales entre otros, por el monto de 8.664.243.810,2 bolívares, siendo el gasto total pagado por nuestro mandante para el momento del pago la cantidad de 54.236.184.157,22 mil millones de bolívares, el cual pagó a la clínica El Viñedo por concepto de su intervención quirúrgica. Por lo que se demanda a Seguros Universitas, CA, por CUMPLIMIENTO DE CONTRATO de conformidad con lo previsto en el artículo 1.167 del Código Civil…” Excepciones y defensas de la demandada en su escrito de contestación a la demanda¬: “…1. Hechos convenidos. Conforme a las previsiones del artículo 361 ibid procedemos a señalar los asuntos fácticos en los cuales convenimos con la actora como ciertos, bien lo haya señalado en su libelo de demanda original o en la subsanación voluntaria que realizó, y que en consecuencia como tales hechos convenidos inter partes, están exentos de pruebas. Tales son: 1.1. Es cierto que el ciudadano EUCLIDES SALAS SUÁREZ, parte actora esta causa judicial, como miembro de la ASOCIACIÓN DE GANADEROS DE CARABOBO, en fecha 1º de agosto de 2020, y a través de ella contrató una póliza de un seguro colectivo con nuestra poderdante; que la misma está identificada con el signo alfanumérico HCM0002000235, lo es también que su vigencia alcanzaba hasta el día 15 de diciembre de 2020; y que la suma asegurada era de doscientos mil dólares estadounidenses ($ 200.000,00); y que el asegurado era dicho ciudadano. 1.2. Así mismo lo es también que en fecha 15 de diciembre de 2020, se renovó dicho contrato de seguro colectivo con nuestra poderdante, y que su vigencia alcanzaba hasta el dia 15 de diciembre de 2021; asimismo que en esa renovación se amplió el número de asegurados para incluir a la ciudadana MARÍA ALEJANDRA CHACÓN, también identificada autos; y que la suma asegurada permaneció igual. 1.3. También son ciertas las afirmaciones de la contraparte en cuanto al conjunto de exámenes médicos y de laboratorio que se practicaron al asegurado, así como de los valores de los distintos conceptos que se examinaron. 1.4. Especialmente es cierto que la parte demandante presentó un informe médico fechado 25 de mayo de 2021 y suscrito por la doctora Silvia Lorena Gutiérrez Matheus, quien le describe como "... paciente masculino, Euclides Salas, de 52 años de edad, conocido con OBESIDAD CLASE II (IMC: 35.01), DIABETES MELLITUS II, HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DISLIPIDEMIA Y CON FRACASO A LOS PROGRAMAS NUTRICIONALES Y FÍSICOS (EJERCICIOS), la cual a su vez sugiere la cirugía bariátrica como opción terapéutica eficaz para dicho paciente que conllevaría a reducción de su peso corporal, mejoras en su salud y calidad de vida, al disminuir o eliminar los riesgos cardiometabólicos que actualmente presenta, como han sido demostrados con este tipo de tratamiento". Resulta evidente de los autos que el paciente tenía problemas de sobrepeso, estando en control con endocrinos y se recomendó la cirugía bariátrica para reducir su peso corporal y disminuir o eliminar los riesgos que presentaba tal condición, lo cual conlleva a una cirugía por obesidad, y que en el caso concreto por razones de la previsión 2 contractual sobre esta circunstancia y el IMC señalado por los galenos, y sus requisitos de cobertura, no está amparado por el seguro. De igual manera en la evaluación cardiovascular preoperatoria de fecha 25 de mayo de 2021, se establece un índice de masa corporal de 35 kg/m2 y el diagnóstico "pre operatorio de cirugía bariátrica tipo by pass gastrico, hecho este admitido por el actor, en cuanto a la naturaleza de a cirugía realizada. Tales criterios médicos son aceptados por esta representación jurídica, v como se explicará infra, su contenido científico aplicado al caso concreto implica la razón de la negativa de la cobertura del siniestro reclamado, y lo hacemos con fundamento a los mismos estudios médicos que las partes hemos admitido como ciertos y válidos. Debiendo recalcar que la aportación a los autos la ha realizado la contraparte sin objeción alguna. 1.5. Es cierto que el siniestro reclamado fue rechazado por mi representada por los motivos expresados en la demanda conforme a la cláusula 2º, numeral 19 de la póliza de seguro individual, condiciones particulares y se hubiere realizado un trámite administrativo por denuncia ante la Superintendencia de Seguros y que la Resolución de ésta de fecha 25 de enero de 2022, enviada al asegurado y aportada por éste en el expediente administrativo, indicó que "no existen elementos para el inicio de una averiguación administrativa a la Sociedad Mercantil Seguros Universitas C.A., en virtud de la denuncia interpuesta...". 2. Hechos rechazados. Igualmente, conforme a las previsiones del articulo 361 eiusdem, procedemos a señalar los asuntos fácticos en los cuales discrepamos por variadas razones de la narración y/o argumentación jurídica de la actora. En ese sentido rechazamos los siguientes hechos y afirmaciones de la contraparte: 2.1. Rechazo de la cifra monetaria reclamada. • Negamos que el demandante haya pagado la cantidad de cincuenta y cuatro mil millones doscientos treinta y seis mil millones, ciento ochenta y cuatro mil, ciento cincuenta y siete con veintidós céntimos de bolívares (Bs. 54.236.184.157,22). • Negamos que nuestra representada en este juicio, esté obligada a pagar la cantidad de cuatro mil millones doscientos treinta y seis mil millones, ciento ochenta y cuatro mil, ciento cincuenta y siete con veintidós céntimos de bolívares(Bs. 54.236.184.157,22). En consecuencia negamos que nuestra mandante deba pagar a aquél la exorbitante cifra mencionada en el escrito de subsanación del libelo y de la pretensión presentada el dia 13 de mayo de 2024. • Negamos que nuestra representada esté obligada a reembolsar la cantidad de quince mil novecientos noventa y un dólares estadounidenses (15.991 $). 2.2. El siniestro reclamado por el accionante no tiene cobertura en la póliza antes referida. • Negamos que la operación realizada en fecha 7 de julio de 2021 haya sido de urgencia (emergencia médica) por encontrarse en peligro su vida; así como negamos que el asegurado haya presentado una falla multiorgánica, ya que se comprueba de los autos que los exámenes preoperatorios se realizaron desde al menos el 14 de mayo del mismo año, todo lo cual implica que fue una operación bariátrica programada y realizada por un especialista en una unidad de cirugía bariátrica y metabólica de esta ciudad, no ingresando a dicha unidad por emergencia alguna. • Negamos la procedencia del reclamo realizado por la parte actora, bajo el alegato del incumplimiento del contrato, como prevé el articulo 1.167 del Código Civil. Tal negación la realizamos amparados en la Ley de la Actividad Aseguradora, específicamente en su artículo 4 cuando califica el concepto de indemnización, estableciendo en el numeral 17 "... principal obligación de las empresas de seguros, de medicina prepagada y administradores de riesgos, consistentes en el pago del monto convenido, la prestación del servicio, reparación del año o reposición del bien, conforme al contrato". (Destacados nuestros). En efecto, ciudadano juez, el siniestro reclamado por el actor no está cubierto por el seguro por expresa exclusión, según el numeral 19 de la cláusula segunda de las condiciones particulares de dicho contrato, cuando prevé: "CONDICIONES PARTICULARES. CLÁUSULA 1. INTERPRETACIÓN DE TÉRMINOS A los efectos de esta Póliza, los términos que se señalan a continuación tendrån el siguiente significado... …19. Están cubiertos los gastos de intervención quirúrgica por mórbida, basada en un índice de masa corporal superior a 40 Kg./m2, previo cumplimiento del siguiente protocolo: dos (2) evaluaciones de un Nutricionista, con una diferencia de al menos treinta (30) días continuos entre cada evaluación; una (1) evaluación de un Endocrinólogo; una (1) evaluación de un Neumonólogo; una (1) evaluación de un Psicólogo, una (1) evaluación de un Psiquiatra y una (1) evaluación de un Médico Internista, que incluya un informe de chequeo cardiovascular. Queda entendido que el protocolo debe tener una vigencia no mayor de noventa (90) dias antes de la solicitud de la intervención quirúrgica. Asimismo, corresponde al Asegurado cumplir con el referido protocolo y los gastos que se generen estarán amparados por esta Póliza, siempre que exista un diagnóstico positivo de la enfermedad." (Negrillas y subrayados nuestros). En ese sentido se advierte que según la Organización Mundial de la Salud (OMS) es posible clasificar la obesidad en tres (3) categorías, a saber, grado I (30.0 a 34.9 Kg/m2), grado II (35.0-39.9 Kg/m2) y grado III u obesidad mórbida (240.0 Kg/m2). En el caso que nos ocupa, la referida póliza sólo cubre los casos de obesidad III o mórbida y bajo unas condiciones del peso corporal del asegurado predeterminadas en el convenio. Pues bien, de todas las probanzas aportadas por la accionante y cuyos contenidos fácticos hemos admitido, se comprueba que para el momento de realizarse los exámenes médicos y la materialización de la intervención quirúrgica, el ciudadano EUCLIDES SALAS SUÁREZ tiene un IMC que no alcanza los 40 Kg/m2. Es obvio que dicho asegurado no puede reclamar una cobertura de un riesgo y siniestro que no calza en la cobertura de la cirugía por obesidad mórbida prevista en la póliza. 2,3. Ratificación de alegatos. En ese mismo sentido reiteramos las alegaciones que presentamos ante la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, en fecha 10 de febrero de 2022, cuando expusimos: En fecha 23/07/2021 el asegurado arriba indicado, realizo solicitud de Reembolsos relacionado con la patología Hernia Hiatal, la cual quedó signada bajo el Nº 253429 reclamo 241, por un monto facturado de Bs. 54.012,18. La facturación 49036 de CLINICA EL VIÑEDO de fecha 12/07/2021 por as 45.347940.547,22 corresponde a según escrito CURA DE HERNIA HIATAL, Y BY-PASS GASTRICO POR LAPAROSCOPIA, con ingreso del 07/07/2021 y egreso de 09/07/2021. El Informe médico de egreso de fecha 15/07/2021 del Dr. Miguel González Carrillo (Cirugia general laparoscópica) de la unidad de cirugía bariátrica y metabólica de clínica ya mencionada, indica que se egresa en condiciones satisfactoria tras Cirugía por CURA OPERATORIA DE LA HERNIA HIATAL POR LAPAROSCOPIA, BYPASS GÁSTRICO POR LAPAROSCOPIA Y BIOPSIA HEPÁTICA. Se pide asesoría médica el día 09/08/2021 en el cual se sugiere solicitar recaudos para complementar criterio, también se indica que según informe de nutricionista Dra. Silvia Gutiérrez de fecha 25/05/2021 el IMC del paciente es de 35.01 kg/m2, el cual no supera protocolo para este procedimiento (bypass gástrico) conforme lo dispuesto en numeral 19 de la Cláusula 2 de la Póliza de Salud. Se reciben recaudos solicitados y se solicita reevaluación médica para definir criterio, hoja de anestesia de fecha 07/07/2021 recibida entre los recaudos solicitados; solo indica Diagnóstico de OBESIDAD y procedimiento que amerita dicha anestesia para BYPASS GASTRICO. No mencionan HERNIA HIATAL NI PROCEDIMIENTO DE CIRUGÍA PARA LA MISMA. Cabe destacar que verificando informe de evaluación cardiovascular preoperatoria la cual se realiza para Cirugia BARIÁTRICA TIPO BYPASS GÁSTRICO con diagnósticos: de diabetes mellitus. Hipertensión arterial no controladas, obesidad grado II y dislipidemia. No mencionan HERNIA HIATAL NI PROCEDIMIENTO DE CIRUGÍA PARA LA MISMA. Evaluación pulmonar preoperatoria del 01/06/2021 del Dr. Alejandro Farache (neumólogo) con diagnósticos: OBESIDAD TIPO II con intervención propuesta para BYPASS GASTRICO. La única evidencia de la existencia de la Hernia Hiatal consta en una endoscopia del fecha 10/05/2021 realizada por Dr. Juan Rodríguez (Gastroenterólogo que pertenece a la Unidad de cirugía bariátrica y metabólica) concluye duodenitis inespecífica, gastropatia erosiva antral, úlceras forrest III antrales, hernia hiatal de reflujo, pero no existen en los informes operatorios rastros de que se haya realizado su cura en este procedimiento. Vistas las inconsistencias en la información de diagnósticos y procedimiento de BY PASS no cubierto por no cumplir los extremos del protocolo se procedió al rechazo del siniestro" 2.4. Negamos que nuestra representada estuviera con problemas económicos con las clínicas afiliadas. 3. Los términos de la controversia. Partiendo de los contenidos del escrito de demanda, de la interposición de las cuestiones previas y la subsanación de éstas, asi como los hechos que esta representación ha admitido, podemos determinar que los asuntos controvertidos en esta causa son: A. comprobar si el siniestro reclamado, consistente en la realización de una operación bariátrica, tiene como alega la actora la cobertura de la póliza de marras; y en consecuencia, la aseguradora debe pagar al tomador/beneficiario la suma realmente pagada a la Clínica El Viñedo a dicho siniestro no tiene cobertura y está expresamente excluido por no cumplir con los niveles mínimos de iudice de masa corporal exigidos para la cobertura (IMC= 40 kg/mt2) como alega esta representación judicial. 4. Consecuencia de la determinación de los términos de la controversia. Con el fin de cooperar a la celeridad procesal que pregona nuestra Constitución Nacional vigente consideramos necesario establecer que es nuestro propósito, dado los términos de los escritos de demanda y subsanación, desbrozar el camino procesal y dejar establecido que hay asunto mencionados en dichos instrumentos que no forman parte de la controversia, y su discusión y aportación de pruebas sólo contribuye al retardo procesal judicial. Verbigracia, según nuestra óptica no existe necesidad de tratar el alegato de las enfermedades preexistentes, por cuanto nuestro rechazo está circunscrito a que los informes médicos aportados por el actor develan que sus condiciones de salud no encuadran en los supuestos contractuales de cobertura de la póliza, por cuanto su obesidad mórbida no alcanza el parámetro "grado III (240.0 Kg/m2)", según prevé el ordinal 19 de la cláusula segunda de la póliza de marras. Es decir, que los temas de preexistencia de las enfermedades identificadas por los exámenes médicos no tienen importancia en la razón del rechazo del reclamo del asegurado. Tampoco forma parte de lo controvertido lo relativo a si la operación realizada fue por motivos cosméticos o no; realmente, nuestra poderdante no pone en duda el estado de salud del actor para el momento en que se le interviene quirúrgicamente. Nuestra motivación de exención es de responsabilidad contractual es por cuanto "sus condiciones de salud no encuadran en los supuestos contractuales de cobertura de la póliza…" III Pruebas aportadas por la parte demandante Con el libelo: Documentales: - Marcado “1”: copia de instrumento poder otorgado por la parte demandante a los abogados que lo representan. Se valora de conformidad con lo establecido en el artículo 429 del Código de Procedimiento Civil. Así se decide. - Marcado “2”: original de certificado individual póliza N° HCMC-020000-20000235, excelencia de hospitalización cirugía y maternidad colectivo. Original cuadro anexo a la póliza. - Original de póliza excelencia de hospitalización cirugía y maternidad colectivo. Copia de carnet. Original de relación de ingreso. Original de recibo de pago de prima. Estos instrumentos privados se aprecian y se valoran de conformidad con lo previsto en el artículo 549 del Código de Comercio, y sirven para demostrar que la parte actora efectivamente fue asegurado, en el seguro colectivo de personas cuyo tomador es la Asociación de Ganaderos de Carabobo, contratado con la compañía demandada, con una cobertura de doscientos mil dólares ($ 200.000,00). Así se establece. - Marcado “3”: original de relación de ingreso Copia de renovación de póliza Nro. HCMC-020000-20000235. Estos instrumentos privados se aprecian y se valoran de conformidad con lo previsto en el artículo 549 del Código de Comercio, y sirven para demostrar que fue renovada la póliza y que la parte actora efectivamente fue asegurado en el seguro colectivo de personas cuyo tomador es la Asociación de Ganaderos de Carabobo, contratado con la compañía demandada, con una cobertura de doscientos mil dólares ($ 200.000,00). Así se establece. - Marcado “4”: impresión de mensajes. Estos documentos no se valoran, por no determinarse las circunstancias de tiempo, de donde se enviaron y entre quienes personas se enviaron. Así se decide. - Marcado “5” y “6”: estas impresiones de correo electrónico, se valoran, por haber sido reconocidos y promovidos también por el abogado de la parte demandada, el contenido de la carta de rechazo del reembolso reclamado por el demandante a la compañía aseguradora. Así se establece, - Marcado “7”: Denuncia de solicitud de reembolso, presentada por la parte demandante ante la Superintendencia de la Actividad Aseguradora. Se valora como documento público administrativo y prueba que el demandante cumplió con el procedimiento previo establecido en las Normas Para Regular los Mecanismos Alternativos de Solución de Conflictos en la Actividad Aseguradora y las Normas Relativas a la Defensa de los Derechos del Tomador, Asegurado, Beneficiario, Contratante, Usuario y Afiliado de la Actividad Aseguradora. Así se decide. - Marcado “8”: Solicitud de reembolso presentada por el demandante ante la Superintendencia de Superintendencia Nacional para la Defensa de los Derechos Socioeconómicos. Se valora por demostrar el interés del demandante en agotar vías de conciliación ante entes administrativos, previo a la interposición de la demanda. Así se decide. - Marcado “9” y “10”: copia de notificación emitida por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora de fecha 16 de enero de 2022, y original de acta del procedimiento administrativo SAA-7-1-AC-90-2022, de fecha 16 de febrero de 2022, levantada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, por la que se declaró terminado el procedimiento administrativo conciliatorio. Se valoran como documentos públicos administrativos y prueban el trámite y finalización del procedimiento conciliatorio establecido en las Normas Para Regular los Mecanismos Alternativos de Solución de Conflictos en la Actividad Asegurador y las Normas Relativas a la Defensa de los Derechos del Tomador, Asegurado, Beneficiario, Contratante, Usuario y Afiliado de la Actividad Aseguradora. Así se decide. - Marcado “11”: original de resultado de exámenes de laboratorio, emitidos por Laboratorio Clínico Mora, C.A. Estos documentos privados emitidos por tercero se valoran por haber sido admitido su contenido expresamente por los apoderados de la parte demandada tanto en el escrito de contestación de la demanda y de informes. Así se decide. - Marcado “12”: original de resultado de exámenes de laboratorio, emitidos por Laboratorio Clínico RT el Viñedo. Estos documentos privados emitidos por tercero se valoran por haber sido admitido su contenido expresamente por los apoderados de la parte demandada tanto en el escrito de contestación de la demanda y de informes. Así se decide. - Marcado “13”: Original de informe de ecocardiograma Doppler color emitido por la Dra. Yohanni Artuño y anexo. Estos documentos privados emitidos por tercero se valoran por haber sido admitido su contenido expresamente por los apoderados de la parte demandada tanto en el escrito de contestación de la demanda y de informes. Así se decide. - Marcado “14”: Copia de informe mapa emitido por la Dra. Yohanni Artuño, este documento no tiene valor probatorio por ser copia simple de un documento privado. De acuerdo con el contenido del artículo 429 del Código de Procedimiento Civil. Así se decide. - Marcado “15”: Copia de informe de holter de arritmia emitido por la Dra. Yohanni Artuño, este documento no tiene valor probatorio por ser copia simple de un documento privado. De acuerdo con el contenido del artículo 429 del Código de Procedimiento Civil. Así se decide. - Marcado “16”: Original de informe médico emitido por la Dra. Silvia Gutierrez, Este documento privado emitido por tercero, se valora por haber sido promovido también por los apoderados judiciales de la parte demandada y demuestra que dicha médico sugiere la cirugía bariátrica como opción terapéutica eficaz para el paciente Euclides Salas. Así se declara. - Marcado “17”: Original de evaluación cardiovascular preoperatoria emitido por la Dra. Yohanni Artuño. Este documento privado emitido por tercero, se valora, por haber sido promovido también por los apoderados judiciales de la compañía demandada, y demuestra los resultados de la evaluación cardiovascular practicada al ciudadano EUCLIDES SALAS, previo a la operación de by pass gástrico. Así se establece. - Marcado “18”: copia de informe ecográfico emitido por la Dra. Maria Beatriz Ludert. este documento no tiene valor probatorio por ser copia simple de un documento privado. De acuerdo con el contenido del artículo 429 del Código de Procedimiento Civil. Así se decide. - Marcado “19”: original de evaluación pulmonar preoperatoria emitido por el Dr. Alejandro Farache, este documento no tiene valor probatorio por ser copia simple de un documento privado. De acuerdo con el contenido del artículo 429 del Código de Procedimiento Civil. Así se decide. - Marcado “20”: copia de informe radiográfico emitido por la Dra. Maria Beatriz Ludert. este documento no tiene valor probatorio por ser copia simple de un documento privado. De acuerdo al contenido del artículo 429 del Código de Procedimiento Civil. Así se decide. - Marcado “21”: original de informe médico emitido por el anomapatólogo Dr. José López. Este documento privado emitido por tercero se valora por haber sido admitido su contenido expresamente por los apoderados de la parte demandada tanto en el escrito de contestación de la demanda y de informes. Así se decide. - Marcado “22”: original de informe médico por el Dr. Juan Rodríguez. Este documento privado emitido por tercero, este documento se valora por haber sido promovido también por la parte demandada y demuestra que el médico Juan Rodríguez, certificó luego de la realización de un estudio endoscópico que el ciudadano EUCLIDES SALAS, presentaba para el día 4 de junio de 2021, antes de la fecha de la intervención quirúgica; duodenitis inespecífica, gastropatía erosiva antral, ulceras forrest III antrales y hernia hiatal por reflujo. Así se decide. - Marcado “23”: original de informe médico emitido por el anomapatólogo Dr. José López. Este documento privado emitido por tercero se valora por haber sido admitido su contenido expresamente por los apoderados de la parte demandada tanto en el escrito de contestación de la demanda y de informes. Así se decide. - Marcado “24” y “25”: original de resultados de exámenes de laboratorio, emitidos por Laboratorio Clínico RT el Viñedo. Estos documentos privados emitidos por tercero se valoran por haber sido admitido su contenido expresamente por los apoderados de la parte demandada tanto en el escrito de contestación de la demanda y de informes. Así se decide. - Marcado “26”: original de informe médico de egreso, emitido en fecha 15 de julio de 2021, por el Dr. Miguel González. Este documento privado emitido por tercero se valora de conformidad con lo establecido en el artículo 431 del Código de Procedimiento Civil, al haber sido ratificado por su firmante mediante la prueba testifical, en acto celebrado en fecha 20 de septiembre de 2024, de este documento se comprueba que el diagnóstico de ingreso del paciente EUCLIDES SALAS, era hernia hiatal, gastritis erosiva, diabetes tipo 2, hipertensión arterial y que el tipo de cirugía practicada fue cura operatoria de hierna hiatal por laparoscopia, bypass gástrico por laparoscopia y biosia hepática. Así se decide. - Marcado “27”: original de informe médico de egreso, emitido por el Dr. Miguel González. Este documento privado emitido por tercero se valora de conformidad con lo establecido en el artículo 431 del Código de Procedimiento Civil, al haber sido ratificado por su firmante mediante la prueba testifical, en acto celebrado en fecha 20 de septiembre de 2024 , de este documento se comprueba que el diagnóstico de ingreso del paciente EUCLIDES SALAS, era hernia hiatal con enfermedad de reflujo gastro esofágico (clínica + endoscopia digestiva superior), gastritis erosiva, diabetes tipo 2 de difícil manejo con tratamiento médico y evaluaciones periódica con endocrinología, hipertensión arterial bajo tratamiento médico de larga data como consta en informe cardiológico integral, hígado graso de aspecto nodular (hallazgo operatorio), obesidad de II (peso 107 KG IMC_35 KG/MT2 (evaluación integral) y que el tipo de cirugía practicada fue cura operatoria de hernia hiatal por laparoscopia (cierre deilares del díafragma), cirugía metabólica antireflujo = bypass gástrico metabólico por laparoscopia (cirugía que se realiza por la diabetes y a la vez es una técnica que cura el reflujo gastro esofágico y biopsia hepática por el hallazgo intraoperatorio. Así se decide. - Marcado “28”: original de factura emitida por UCIBAM, C.A. Este documento privado emitido por tercero no vale como plena prueba al no haber sido reconocidos dentro del proceso, pero si contiene una presunción de verdad comercial que junto con otras pruebas, como lo son los informes médicos y las declaraciones de los testigos, se acredita que la cantidad contenida en la factura fue pagada por el ciudadano EUCLIDES SALAS, con motivo de honorarios profesionales de la intervención quirúrgica tantas veces mencionada. Así se decide. - Marcado “29”: original de factura y presupuesto emitidos por UCIBAM, C.A. Estos documentos privados emitidos por tercero no valen como plena prueba al no haber sido reconocidos dentro del proceso, pero si contienen una presunción de verdad comercial que junto con otras pruebas, como lo son los informes médicos y las declaraciones de los testigos, se acredita que la cantidad contenida en la factura fue pagada por el ciudadano EUCLIDES SALAS, con motivo de gastos y honorarios médicos de la intervención quirúrgica tantas veces mencionada. Así se decide. puede tener eficacia probatoria. Así se decide. - Marcado “30”: originales de desglose de factura N° 201 y factura 201 emitidos por UCIBAM, C.A. Estos documentos privados emitidos por tercero no valen como plena prueba al no haber sido reconocidos dentro del proceso, pero si contienen una presunción de verdad comercial que junto con otras pruebas, como lo son los informes médicos y las declaraciones de los testigos, se acredita que la cantidad contenida en la factura fue pagada por el ciudadano EUCLIDES SALAS, con motivo de honorarios profesionales y gastos por tratamientos médicos. Así se decide. - Marcado “31”: legajo de récipes médicos, prescripciones. Estos documentos privados algunos suscritos otros no. Los que se encuentran a los folios 93, 94, 96, 97, 98, 99, 102. Estos documentos privados emitidos por tercero se valoran por haber sido admitido su contenido expresamente por los apoderados de la parte demandada tanto en el escrito de contestación de la demanda y de informes. Los contenidos a los folios 95, 100, 101 no se valoran al no tener una firma o sello. Así se decide. - Marcado “32”: original de plan dietético emitido en papel con membrete de la Dra. Silvia Gutiérrez, sin firma. Este documento no tiene labor al ser un documento privado apócrifo. Así se decide. - Marcado “33”: original de sobre con membrete de UCIBAM. Este sobre no tiene valor para probar hechos controvertidos en la causa, se le niega valor probatorio por impertinencia. Así se decide. - Marcado “34”: Copia de condiciones generales y condiciones particulares de la póliza de seguro individual de Seguros Universitas. Anexo de cobertura de maternidad. Se valora de conformidad con lo establecido en el artículo 14 de la Ley de Contrato de Seguro. Así se decide. - Marcado “35”: Original de escrito de denuncia por reclamación de reembolso presentado por los apoderados judiciales del ciudadano EUCLIDES SALAS, antes identificado ante la Superintendencia de la Actividad Aseguradora. Se valora por dar cumplimiento a las Normas Relativas a la Defensa de los Derechos del Tomador, Asegurado, Beneficiario, Contratante, Usuario y Afiliado de la Actividad Aseguradora, como un documento público administrativo. Así se decide. - Marcado “36”: Original y copias de comunicación de fecha 12 de septiembre de 2022, emitida por el Superintendente de la Actividad Aseguradora, y original de escrito de solicitud de pronunciamiento de denuncia de reembolso, se valoran como documento público administrativos y por dar cumplimiento a las Normas Relativas a la Defensa de los Derechos del Tomador, Asegurado, Beneficiario, Contratante, Usuario y Afiliado de la Actividad Aseguradora. Así se establece. En el lapso probatorio: Testimoniales: De los ciudadanos MIGUEL GONZALEZ CARRILLO, cédula de identidad N° V-3.592.973; JUAN BAUTISTA GONZALEZ, cédula de identidad N° V-3.922.172; YOHANNY ARTUÑO, cédula de identidad N° V- 18.938.937; SILVIA LORENA GUTIERREZ MATHEUS, cédula de identidad N° V-12,773.358; MARIA BEATRIZ LUDERT, cédula de identidad N° V- 7.129.060; ALEJANDRO FARACHE, cédula de identidad N° V- 10.735.020 y JOSÉ YLDEMARO LÓPEZ, cédula de identidad N° V- 9.442.760, de los cuales declararon: MIGUEL GONZALEZ CARRILLO, cédula de identidad N° V-3.592.973: Este testigo reconoció en contenido y firma los documentos de fechas 15 de julio de 2021 y 30 de julio de 2021, consistentes en: 1) informe médico de egreso, emitido en fecha 15 de julio de 2021, por el Dr. Miguel González. Este documento privado emitido por tercero se valora de conformidad con lo establecido en el artículo 431 del Código de Procedimiento Civil, al haber sido ratificado por su firmante mediante la prueba testifical, en acto celebrado en fecha 20 de septiembre de 2024, de este documento se comprueba que el diagnóstico de ingreso del paciente EUCLIDES SALAS, era hernia hiatal, gastritis erosiva, diabetes tipo 2, hipertensión arterial y que el tipo de cirugía practicada fue cura operatoria de hernia hiatal por laparoscopia, bypass gástrico por laparoscopia y biosia hepática. 2) Informe médico de fecha 30 de julio de 2021, este documento comprueba que el diagnóstico de ingreso del paciente EUCLIDES SALAS, era hernia hiatal con enfermedad de reflujo gastro esofágico (clínica + endoscopia digestiva superior), gastritis erosiva, diabetes tipo 2 de difícil manejo con tratamiento médico y evaluaciones periódica con endocrinología, hipertensión arterial bajo tratamiento médico de larga data como consta en informe cardiológico integral, hígado graso de aspecto nodular (hallazgo operatorio), obesidad de II (peso 107 KG IMC_35 KG/MT2 (evaluación integral) y que el tipo de cirugía practicada fue cura operatoria de hernia hiatal por laparoscopia (cierre deilares del díafragma), cirugía metabólica antireflujo = bypass gástrico metabólico por laparoscopia (cirugía que se realiza por la diabetes y a la vez es una técnica que cura el reflujo gastro esofágico y biopsia hepática por el hallazgo intraoperatorio. Aunque el testigo no fue promovido expresamente de conformidad con lo establecido en el artículo 431 del Código de Procedimiento Civil, su declaración contempló el reconocimiento en contenido y firma de los documentos antes identificados, además de su declaración testifical sobre hechos controvertidos en esta causa. Se tienen por válida su declaración y los reconocimientos en contendido y firma de dichas documentales, porque no debe prevalecer la normativa del Código de Procedimiento Civil, sobre la normativa constitucional, que señala en el artículo 26 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela: “…El Estado garantizará una justicia gratuita, accesible, imparcial, idónea, transparente, autónoma, independiente, responsable, equitativa y expedita, sin dilaciones indebidas, sin formalismos o reposiciones inútiles.” Considera esta juzgadora que el no promover al testigo expresamente para que reconociera el contenido y su firma no invalida la prueba, y esto sería un formalismo excesivo, ya que la prueba testifical estuvo debidamente controlada con la presencia y repreguntas hechas por el abogado de la parte demandada, quien se limitó a hacer la observación de lo antes señalado y decir que la evacuación fue irregular, pero no impugnó la declaración del testigo, por el contrario luego le realizó varias repreguntas y por lo tanto tuvo la oportunidad del control de la prueba. Este testigo declaró que le realizó la intervención quirúrgica al demandante en fecha 07 de julio de 2021, y el motivo de la operación, a la CUARTA PREGUNTA contestó: “CUARTA PREGUNTA: indíquele al Tribunal que tipo de intervención quirúrgica le realizó al paciente EUCLIDES SALAS en fecha 07 de julio de 2.021? Responde: Se le realizó por vía laparoscópica un bypass gástrico en Y de roux que trata tanto como problemas de obesidad como problemas metabólicos.”, señaló además que las alternativas nutricionales y médicas para mejorar la calidad de vida del paciente como EUCLIDES SALAS, ya no daban resultado y “…en la actualidad está establecido que todo paciente con índice de masa corporal entre 30 y 35 con enfermedades asociadas como diabetes tipo 2, hipertensión arterial y apnea del sueño, las cuales las sufrió el paciente sin respuesta a tratamiento médico se decide el acto, la solución establecida mundialmente desde el punto de vista quirúrgico para curar tanto la obesidad como las enfermedades asociadas.” A las repreguntas contestó: “… PRIMERA REPREGUNTA: Diga el testigo si de manera previa a la fecha de la intervención quirúrgica del 07 de julio de 2.021, tuvo ascenso completo a la historia médica dl ciudadano EUCLIDES SALAS? Responde: Bueno cuando el acude a mi consulta por su problema de obesidad y su problemas de enfermedad asociado que fue cuando conoci su estado, calculo que fue 2 o 3 meses antes de su intervención, se le realizaron todos los estudios pertinentes con los especialistas en la materia fue evaluado por el cardiólogo, el nutriólogo, el endocrinólogo, donde indican que debe ser realizarse la intervención quirúrgica, adicional a eso se procede a realizar todos los exámenes preoperatorios y todas las evaluaciones pertinente para el caso. SEGUNDA REPREGUNTA: Diga el testigo si puede informar a este Tribunal a que se denomina obesidad mórbida y cuáles son sus principales características? Responde: La obesidad mórbida, ya no se usa, se usa obesidad grado 3 o severa, ese tipo de obesidad son los pacientes que tienen un indice de masa corporal por encima de 40 metros cuadrados por kilogramo de peso, lo cual no este caso al que nos estamos refiriendo. TERCERA REPREGUNTA: Diga el testigo si en la historia clínica del ciudadano EUCLIDES SALAS observó evaluaciones médicas que determinaran que el paciente presentara un cuadro de obesidad mórbida? Responde: En ningún informe ni en ninguna evaluación el paciente presenta obesidad severa o mórbida, el paciente presentó obesidad moderada con un índice de masa de 35.5 metros cuadrados por kilogramos de peso más las evaluaciones de los especialista en diabetes, cardiovascular y nutrición donde indican que sufriendo la enfermedad no tenía mejoría con el tratamiento médico y existiendo en la actualidad un consenso mundial donde los pacientes con índice de masa corporal entre 30 y 35 con enfermedad asociada como diabetes e hipertensión que no responde a tratamiento médico deben ser sometido a cirugía metabólica…” De esta manera el testigo recalcó que en ningún informe ni evaluación médica el paciente presenta obesidad severa o mórbida, sino moderada con un índice de masa de 35.5 metros cuadrados por kilogramos de peso y que con los otros informes médicos de los especialistas en diabetes, cardiovascular y nutrición donde indican que sufriendo la enfermedad no tenía mejoría con el tratamiento médico y existiendo en la actualidad un consenso mundial donde los pacientes con índice de masa corporal entre 30 y 35 con enfermedad asociada que no responde a tratamiento médico debe ser sometido a la cirugía metabólica. Así se establece. JUAN BAUTISTA GONZALEZ, cédula de identidad N° V-3.922.172: Este testigo declaró que hizo una evaluación de endoscopia al paciente EUCLIDES SALAS, una gastroscopia tipo preoperatoria y que el paciente tenía un problema de tipo metabólico. A la pregunta segunda, tercera y cuarta, contestó: “SEGUNDA PREGUNTA: Puede ilustrar a este Tribunal en que consiste la duodenitis la gastropatía erosiva antral, ulcera forrest 3 antral y hernia hiatal por reflujo? Responde: La duodenitis es la inflamación de duodeno del comienzo de intestino delgado que puede ser por infinitas causas, y la gastropatia se llama antro porque está en la parte baja del estómago y es una gastropatía porque tiene una afección de esa zona, y la clasificación forrest es una clasificación de tipo endoscópico para clasificar ulceras gástricas, y la hernia hiatal es el desplazamiento del techo gástrico hacia el tórax y eso ocasiona reflujo TERCERA PREGUNTA: Indique a este Tribunal si el reflujo estomacal puede causar algún daño en el esófago de no ser intervenido a tiempo? Responde: Bueno con el correr del tiempo q ácido gástrico lesiona mucho la mucosa esofágica, ocasionando esofagitis y lesiones pre maligna de esófago tipo barrett. CUARTA PREGUNTA: Indique al Tribunal de esperar más tiempo para la intervención quirúrgica del paciente EUCLIDES SALAS se corría el riesgo de una perforación en el estómago debido a la gastropatía que padecía el paciente? Responde: No...”Cesaron las preguntas. Estando presentes en el acto las apoderadas judiciales de la parte demandada, se abstuvieron de hacer repreguntas al testigo, renunciando así a su derecho del control de la prueba y quedando firme la declaración del testigo. Así se decide. SILVIA LORENA GUTIERREZ MATHEUS, cédula de identidad N° V-12,773.358: Esta testigo declaró haber sido médico nutriólogo del paciente EUCLIDES SALAS, y que presentaba diabetes tipo II y obesidad, que las alternativas que se venían usando con el paciente no habían sido efectivas en su caso, a la quinta pregunta contestó: “QUINTA PREGUNTA: Indíquele al Tribunal que hubiese sucedido sino se le practica la intervención quirúrgica al paciente EUCLIDES SALAS? Responde: Hubiese avanzado más su diabetes y que trae como consecuencia daño renal, cardiovascular y neurológico. Al ser repreguntada la testigo dio la explicación de lo que se entiende por obesidad mórbida a la repregunta cuarta respondió que no recordaba el valor del tipo de índice masa corporal del señor EUCLIDES, que es el que da el diagnóstico, o el tipo de obesidad. Así se decide. El tribunal aprecia a estos testigos quienes estuvieron contestes en afirmar que son ciertos los hechos alegados por el promovente en su libelo. Este tribunal de conformidad con lo establecido en el artículo 508 del Código de Procedimiento Civil, por no tener ninguna contradicción en su declaración las cuales le demuestran a esta juzgadora que tienen conocimiento sobre lo que declararon, en consecuencia, se les aprecia y se le da pleno valor probatorio, en cuanto al diagnóstico, tipo de intervención quirúrgica practicada al ciudadano EUCLIDES SALAS, razones por las cuales se practicó el bypass gástrico y pronóstico médico en caso de no haberse realizado la cirugía. Así se decide. Pruebas aportadas por la parte demandada En el lapso probatorio: - Correo electrónico suscrito entre la esposa del asegurado y el corredor de seguros (folio 48). Este documento ya fue valorado al analizarse las pruebas promovidas por la parte demandante adjuntas al libelo y se reitera su mérito. Así se establece. - Informe médico marcado 16 (folio 73), en el que mes y medio antes de la operación que nos ocupa, sugiere cirugía bariátrica como opción terapéutica eficaz para dicho paciente. Este documento ya fue valorado al analizarse las pruebas promovidas por la parte demandante adjuntas al libelo y se reitera su mérito. Así se establece. - Informe médico marcado 17 (folio 74), alega que para el 25 de mayo de 2021, fecha de la evaluación preoperatoria el diagnostico era diabetes mellitus tipo 3, hipertensión arterial no controlada, obesidad tipo II, dislipidemia mixta y el motivo de la evaluación es cirugía bariátrica tipo bypass gástrico, cuyos límites de cobertura están previstos en el condicionado particular de la póliza de seguros, específicamente en su cláusula segunda, numeral 19°. Este documento ya fue valorado al analizarse las pruebas promovidas por la parte demandante adjuntas al libelo y se reitera su mérito. Así se establece. - Informe médico marcado 22 (folio 80) emitido por medico gastroenterólogo en la cual concluye “… duodenitis inespecífica, gastropatía erosiva antral, ulceras Forrest III, hernia hiatal de reflujo…”, y no indica cirugía alguna para su corrección. Este documento ya fue valorado al analizarse las pruebas promovidas por la parte demandante adjuntas al libelo y se reitera su mérito. Así se establece. - Marcado “A”: copia de gaceta oficial N° 40.316, de fecha 16 de diciembre de 2013, contentiva de las condiciones generales y particulares de la póliza de hospitalización, cirugía y maternidad contratada y hace mención especial a la cláusula 2, ordinal 19°: “…19. Están cubiertos los gastos de intervención quirúrgica por obesidad mórbida, basada en un índice de masa corporal superior a 40 Kg./m2…” Se valora de conformidad con el artículo 432 del Código de Procedimiento Civil. Así se establece. III Conforme a lo previsto en el artículo 1159 del Código Civil, el contrato legalmente perfeccionado tiene fuerza de ley entre las partes, lo que significa que lo estipulado se constituye como de obligatorio cumplimiento para los contratantes, so pena de incurrir no sólo en la respectiva responsabilidad civil por incumplimiento, sino también en diversas consecuencias que acarrean para las partes las variadas situaciones que pueden presentarse con motivo de dicho incumplimiento (riesgo del contrato, acción resolutoria, excepción non adimpleti contractus, daños y perjuicios contractuales, entre otras. El autor Alfredo Morlés Hernández, en su obra Curso de Derecho Mercantil, Contratos Mercantiles, Derecho Concursal, Tomo IV, págs. 2389 y ss., expresa: “…el contrato de seguro es aquel por el que el asegurado se obliga, mediante el cobro de una prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura, a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado o a satisfacer un capital, una recta u otras prestaciones convenidas…”. El contrato de seguros corresponde a la categoría genérica de los contratos consensuales, bilaterales y onerosos y está definido en el artículo 548 del Código de Comercio: “… El seguro es un contrato por el cual una parte se obliga, mediante una prima, a indemnizar las pérdidas o los perjuicios que puedan sobrevenir a la otra parte en casos determinados, fortuitos o de fuerza mayor, o bien pagar una suma determinada de dinero, según la duración o las eventualidades de la vida o de la libertad de una persona. Igualmente, el artículo 549 del Código de Comercio contiene la forma como se perfecciona y prueba el contrato de seguros y a tal efecto establece que dicho contrato se perfecciona con un documento público o privado que se llama póliza. Por su parte, el artículo 9 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro, establece: “Los contratos de seguros no podrán contener cláusulas abusivas o tener carácter lesivo para los tomadores, los asegurados o los beneficiarios. (...Omissis...)” Este tribunal por tratarse la causa del cumplimiento de un contrato de seguros, para decidir debe revisar el artículo 5 del Decreto con Fuerza de Ley de Contrato de Seguro, que establece: Artículo 5°. El Contrato de seguro es aquél en virtud del cual una empresa de seguros, a cambio de una prima, asume las consecuencias de riesgos ajenos, que no se produzcan por acontecimientos que dependan enteramente de la voluntad del beneficiario, comprometiéndose a indemnizar, dentro de los límites pactados el daño producido al tomador, al asegurado o al beneficiario, o a pagar un capital, una renta u otras prestaciones convenidas, todo subordinado a la ocurrencia de un evento denominado siniestro, cubierto por una póliza. Las disposiciones del contrato de seguro se aplicarán a los convenios mediante los cuales una persona se obliga a prestar un servido o a pagar una cantidad de dinero en caso de que ocurra un acontecimiento futuro e incierto y que no dependa exclusivamente de la voluntad del beneficiario a cambio de una contraprestación, siempre que no exista una ley especial que los regule.” El contrato se seguro ha sido definido por la doctrina como “aquella institución de previsión por la que, mediante el pago de una prima o cuota, única o periódica, se adquiere el derecho a ser indemnizado por los daños o menoscabo sufridos en nuestra persona o bienes o a la entrega o disfrute de un capital, en época y tiempo determinados”. (Benítez de Lugo. Citado por Acevedo Mendoza, Manuel. Tema sobre Derecho de Seguros. Editorial Jurídica Venezolana. Caracas. 1999. Pág. 193) Al ocurrir cualquier siniestro el asegurado deberá de acuerdo con el artículo 20 eiusdem: “1. Llenar la solicitud del seguro y declarar con sinceridad todas las circunstancias necesarias para identificar el bien o personas aseguradas y apreciar la extensión de los riesgos, en los términos indicados en este Decreto Ley. 2. Pagar la prima en la forma y tiempo convenidos. 3. Emplear el cuidado de un diligente padre de familia para prevenir el siniestro. 4. Tomar las medidas necesarias para salvar o recobrar las cosas aseguradas o para conservar sus restos. 5. Hacer saber a la empresa de seguros en el plazo establecido en este Decreto Ley después de la recepción de la noticia, el advenimiento de cualquier incidente que afecte su responsabilidad, expresando claramente las causas y circunstancias del incidente ocurrido. 6. Declarar al tiempo de exigir el pago del siniestro los contratos de seguros que cubren el mismo riesgo. 7. Probar la ocurrencia del siniestro. 8. Realizar todas las acciones necesarias para garantizar a la empresa de seguros el ejercicio de su derecho de subrogación.” Por su parte las obligaciones de las empresas de seguros de acuerdo a dicha ley, son: “Articulo 21. Son obligaciones de las empresas de seguros: 1. Informar al tomador, mediante la entrega de la póliza y demás documentos, la extensión de los riesgos asumidos y aclarar, en cualquier tiempo, cualquier duda que éste le formule. 2. Pagar la suma asegurada o la indemnización que corresponda en caso de siniestro en los plazos establecidos en este Decreto Ley o rechazar, mediante escrito debidamente motivado, la cobertura del siniestro.” Así las cosas, y siendo la oportunidad para decidir, se hace necesario traer a colación la Providencia Administrativa N° FSAA-9-00661 de fecha 11 de julio de 2016, mediante la cual se dictan las normas que regulan la relación contractual en la actividad aseguradora, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 40.973 de fecha 24 de agosto de 2016 en su Título I, disposiciones generales, que señala: “Artículo 2.-Los derechos de los tomadores, asegurados, contratantes, beneficiarios y usuarios o afiliados son irrenunciables. Será nula toda acción, acuerdo o estipulación que implique renuncia, disminución o menoscabo... Artículo 4.- Cuando sea necesario interpretar los contratos a los que se refieren estas Normas, se utilizarán los principios siguientes: ordinal 4.- Cuando una cláusula sea ambigua u oscura se interpretará a favor del tomador, asegurado, contratante, beneficiario y usuario o afiliado. Artículo 5.- ...Serán nulas las cláusulas abusivas o lesivas de los derechos de los tomadores, asegurados, contratante, beneficiarios y usuarios o afiliados.” En el presente caso la parte actora reclama el pago de DOSCIENTOS VEINTICUATRO MILLONES DE BOLIVARES (Bs.224.000.000,00) que pagó según factura 000153, de fecha 10-05-2.021, por honorarios profesionales a UCIBAM; el pago de CUARENTA Y CINCO MIL TRECIENTOS CUARENTA Y SIETE MILLONES NOVECIENTOS CUARENTA MIL QUINIENTOS CUARENTA Y SIETE BOLIVARES CON VEINTIDOS CENTIMOS (Bs.45.347.940.547,22), por concepto de intervención quirúrgica, que Pagó según factura 00033139, de fecha 12 de julio de 2.021, y la cantidad de OCHO MIL SEISCIENTOS SESENTA Y CUATRO MILLONES DOSCIENTOS CUARENTA Y TRES MIL OCHOCIENTOS DIEZ BOLIVARES CON VEINTE CENTIMOS (Bs.8.664.243.810,20), que pagó según factura N° 000201, de fecha 14-07-2.021, a UBACIM. Siendo el total pagado la cantidad de CINCUENTA Y CUATRO MIL DOSCIENTOS TREINTA Y SEIS MILLONES CIENTO OCHENTA Y CUATRO MIL CIENTO CINCUENTA Y SIETE BOLIVARES CON VEINTIDOS CENTIMOS (Bs.54.236.184.157,22), equivalente a QUINCE MIL NOVECIENTOS NOVENTA Y UN DÓLARES ESTADOUNIDENSES ($15.991,00), a precio fijado por el Banco Central de Venezuela, a la fecha 14 de julio de 2021 (Bs.3.391.651,91 por cada Dólar Estadounidense). Con respecto al seguro de hospitalización, cirugía y maternidad, el Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguros, establece: “Artículo 113. Se entiende por seguro de hospitalización, cirugía y maternidad aquel mediante el cual la empresa de seguros se obliga a asumir, dentro de los límites de la ley y de la póliza, los riesgos de incurrir en gastos derivados de las alteraciones a la salud del asegurado. Artículo 114. Los seguros de hospitalización, cirugía y maternidad podrán cubrir todos o sólo algunos de los gastos enunciados. Dichos seguros se obligan a indemnizar al asegurado los gastos en que éste incurra con motivo de la asistencia médica. La empresa podrá indemnizar mediante el reembolso de los gastos en que el asegurado hubiera incurrido o mediante la prestación del servicio de salud que éste requiera a través de un profesional de la medicina o de un centro médico asistencial. En caso de que la indemnización sea pagada mediante la prestación del servicio la misma debe ser ofrecida en la póliza de una manera clara. En este caso la empresa de seguros trimestralmente indicará, mediante avisos colocados en cada una de sus oficinas de atención al público y en los medios de información electrónicos, los centros asistenciales proveedores con los cuales deben haber suscrito los contratos que aseguren dicha prestación durante el trimestre en referencia. En estos casos podrá preverse que la empresa de seguros otorgue carta aval u otras modalidades como claves de acceso o tarjetas electrónicas que permitan recibir la prestación del servicio. Si la póliza sólo prevé que las indemnizaciones se realizarán mediante reembolso, no podrán ofrecerse cartas avales o claves de ingreso o cualquier otra modalidad o servicio en las publicidades u ofertas que sobre el producto se realicen. Cualquier anuncio u oferta en este sentido obliga a la empresa de seguros a otorgar estos servicios en los términos ofrecidos dentro de los límites de cobertura seña lados en la póliza. Cuando existan varios seguros de hospitalización, cirugía y maternidad que estén obligados a pagar la indemnización sobre un mismo siniestro, el asegurado escogerá el orden en que presentará las reclamaciones y las empresas de seguros deberán indemnizar, según los límites de sus pólizas, hasta el monto total de los gastos.” Alega la parte demandante, que en fecha 7 de septiembre de 2021, le fue enviada carta de rechazo del reembolso por Seguros Universitas, C.A., via correo electrónico desde yesenia_gonzalez@hmosrvisalud.com para mchacondesalas@gmail.com, hecho éste reconocido plenamente por la parte demandada, al momento de contestar la demanda. Asimismo, la parte demandada expresa en la contestación de la demanda que: -Niegan que la operación realizada en fecha 7 de julio de 2021 haya sido de urgencia (emergencia médica) por encontrarse en peligro su vida; así como que el asegurado haya presentado una falla multiorgánica, ya que se comprueba de los autos que los exámenes preoperatorios se realizaron desde al menos el 14 de mayo del mismo año. - Niegan la procedencia del reclamo realizado por la parte actora, bajo el alegato del incumplimiento del contrato, basada en el artículo 4 de la Ley de la Actividad Aseguradora. - Que el siniestro reclamado por el actor no está cubierto por el seguro por expresa exclusión, según el numeral 19 de la cláusula segunda de las condiciones particulares de dicho contrato, cuando prevé: “…A los efectos de esta Póliza, los términos que se señalan a continuación tendrån el siguiente significado... …19. Están cubiertos los gastos de intervención quirúrgica por mórbida, basada en un índice de masa corporal superior a 40 Kg./m2, previo cumplimiento del siguiente protocolo: dos (2) evaluaciones de un Nutricionista, con una diferencia de al menos treinta (30) días continuos entre cada evaluación; una (1) evaluación de un Endocrinólogo; una (1) evaluación de un Neumonólogo; una (1) evaluación de un Psicólogo, una (1) evaluación de un Psiquiatra y una (1) evaluación de un Médico Internista, que incluya un informe de chequeo cardiovascular. Queda entendido que el protocolo debe tener una vigencia no mayor de noventa (90) dias antes de la solicitud de la intervención quirúrgica. Asimismo, corresponde al Asegurado cumplir con el referido protocolo y los gastos que se generen estarán amparados por esta Póliza, siempre que exista un diagnóstico positivo de la enfermedad." (Negrillas y subrayados nuestros). En ese sentido se advierte que según la Organización Mundial de la Salud (OMS) es posible clasificar la obesidad en tres (3) categorías, a saber, grado I (30.0 a 34.9 Kg/m2), grado II (35.0-39.9 Kg/m2) y grado III u obesidad mórbida (240.0 Kg/m2). En el caso que nos ocupa, la referida póliza sólo cubre los casos de obesidad III o mórbida y bajo unas condiciones del peso corporal del asegurado predeterminadas en el convenio…” -Que para el momento de realizarse los exámenes médicos y la materialización de la intervención quirúrgica, el ciudadano EUCLIDES SALAS SUÁREZ tiene un IMC que no alcanza los 40 Kg/m2, y que es obvio que dicho asegurado no puede reclamar una cobertura de un riesgo y siniestro que no calza en la cobertura de la cirugía por obesidad mórbida prevista en la póliza. Al analizar los elementos probatorios llevados al proceso permiten llegar a la plena convicción que el asegurado formalizó los reclamos por la indemnización contemplada en el contrato, por los gastos de exámenes, consultas médicas y operación, porque además de la diabetes tipo II y obesidad moderada, el bypass gástrico en y de roux se le realizó al ciudadano EUCLIDES SALAS por presentar dicho ciudadano duodenitis inespecífica, gastropatía erosiva antral, ulceras forrest III antrales y hernia hiatal por reflujo, concatenando las pruebas cursantes en autos especialmente el informe médico marcado 22 (folio 80) emitido por medico gastroenterólogo. Asimismo del informe médico de fecha 30 de julio de 202, ratificado por el médico MIGUEL GONZALEZ CARRILLO, se comprueba que el diagnóstico de ingreso del paciente EUCLIDES SALAS, era hernia hiatal con enfermedad de reflujo gastro esofágico (clínica + endoscopia digestiva superior), gastritis erosiva, diabetes tipo 2 de difícil manejo con tratamiento médico y evaluaciones periódica con endocrinología, hipertensión arterial bajo tratamiento médico de larga data como consta en informe cardiológico integral, hígado graso de aspecto nodular (hallazgo operatorio), obesidad de II (peso 107 KG IMC_35 KG/MT2 (evaluación integral) y que el tipo de cirugía practicada fue cura operatoria de hierna hiatal por laparoscopia (cierre deilares del díafragma), cirugía metabólica antireflujo = bypass gástrico metabólico por laparoscopia (cirugía que se realiza por la diabetes y a la vez es una técnica que cura el reflujo gastro esofágico y biopsia hepática por el hallazgo intraoperatorio. Igualmente, de la declaración de dicho ciudadano, cuando afirmó: CUARTA PREGUNTA: indíquele al Tribunal que tipo de intervención quirúrgica le realizó al paciente EUCLIDES SALAS en fecha 07 de julio de 2.021? Responde: Se le realizó por vía laparoscópica un bypass gástrico en Y de roux que trata tanto como problemas de obesidad como problemas metabólicos.”, señaló además que las alternativas nutricionales y médicas para mejorar la calidad de vida del paciente como EUCLIDES SALAS, ya no daban resultado y “…en la actualidad está establecido que todo paciente con índice de masa corporal entre 30 y 35 con enfermedades asociadas como diabetes tipo 2, hipertensión arterial y apnea del sueño, las cuales las sufrió el paciente sin respuesta a tratamiento médico se decide el acto, la solución establecida mundialmente desde el punto de vista quirúrgico para curar tanto la obesidad como las enfermedades asociadas.” En los contratos de Seguros para amparar los riesgos de salud, la suma asegurada la fijan las partes por una suma determinada, la cual generalmente y salvo excepciones que por acuerdo de las partes las modifiquen, la cobertura asegurada se mantiene invariable e intangible durante el periodo de vigencia de la póliza. En sentencia de fecha 17 de diciembre de 2008, la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo, caso Seguros Horizonte, expresó: “…La proclamación del Estado Social fue acogido y ampliado en la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela en su artículo 2 que dispone “Venezuela se constituye en un Estado democrático y social de Derecho y de Justicia, que propugna como valores superiores de su ordenamiento jurídico y de su actuación, la vida, la libertad, la justicia, la igualdad, la solidaridad, la democracia, la responsabilidad social y, en general, la preeminencia de los derechos humanos, la ética y el pluralismo político”…omissis… De los criterios transcritos se colige que el Estado está obligado a tutelar los intereses amparados por la Constitución, a proteger a los débiles, y para el caso del contrato de seguro la defensa y protección jurídica debe recaer sobre el asegurado, quien suscribiendo el contrato con una empresa aseguradora se somete a las condiciones impuestas por ésta, con la sola posibilidad de aceptarlo o rechazarlo, sin poder discutir el contenido del negocio, que se presenta como inmodificable, lo cual evidentemente constituye una desigualdad y desequilibrio en perjuicio del consumidor. Esta protección cobra mayor importancia en los contratos de seguro que tienden a la cobertura de riesgos de la salud, pues cuando está en juego el derecho a la vida o a la salud, teniendo en cuenta la protección que les asigna nuestra Constitución y legislación, no es posible que una cláusula de estos contratos pueda entenderse de forma tal que ponga en peligro los derechos a la vida y a la salud del contratante. Si bien los contratos de seguros contemplan los derechos y obligaciones tanto del asegurador como del asegurado, tanto la Constitución de la República de Venezuela del 23 de enero de 1961 como la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela de fecha 23 de marzo de 1999, han integrado el derecho a la salud como parte del derecho a la vida, así pues, no puede esta Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo, pasar desapercibido la gran importancia que trae consigo el caso objeto de estudio, dado que se encuentra esencialmente vinculado con el derecho a la salud contemplado reiteradamente en nuestra norma fundamental. El concepto de salud se entiende -siguiendo la doctrina sanitaria de la Organización Mundial de la Salud- como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente como la ausencia de afecciones o de enfermedades. Este derecho reconocido en las principales declaraciones internacionales de Derechos Humanos incluye el derecho a la asistencia médica, el cual tiene como fundamento la dignidad de la persona humana y cuya satisfacción corresponde principalmente al Estado, no obstante cuando los particulares presten los servicios de salud, cualquier criterio económico que éstos tomen y que pretendiera hacer nugatorio el ejercicio de tales derechos, debe ceder en importancia pues sin el derecho a la vida los demás derechos resultarían inútiles. La protección en este sentido, es indispensable dado que al sector privado se le permite la función prestadora de salud, y visto el interés que reviste este derecho constitucional quedan sometidos todos los organismos e instituciones públicas y privadas que realicen esta actividad, a las políticas y directrices en materia de salud que tenga a bien formular el Estado en beneficio de la colectividad y el interés general. En relación a este derecho, la Sala Constitucional del Tribunal Supremo de Justicia, en sentencia N° 1362, de fecha 11 de agosto de 2006 (caso: Julia M. Mariño de Ospina y otros, citando sentencias números 487 y 864 de fecha 6 de abril de 2001 y 8 de mayo de 2002, respectivamente), señaló que “(…) el derecho a la salud como parte integrante del derecho a la vida, ha sido consagrado en nuestra Carta Magna como un derecho social fundamental (y no como simples «determinaciones de fines de estado»), cuya satisfacción corresponde principalmente al Estado, cuyos órganos desarrollan su actividad orientados por la elevación (progresiva) de la calidad de vida de los ciudadanos y, en definitiva, al bienestar colectivo (…) se desprende que se ha considerado el derecho a la salud como un derecho fundamental de orden social al afectar a una parte de la colectividad o al interés general, más allá de los intereses particulares (…).” De los criterios expuestos se infiere que el derecho a la salud constituye un derecho fundamental, que va más allá de los intereses particulares, cuya carga y regulación compete fundamentalmente al Estado, y en consecuencia para ser plena y efectiva la protección a la salud, debe el Estado abarcar en toda su extensión las relaciones que establecen las personas con la atención sanitaria, a fin de preservar su integridad como derecho eminentemente del usuario y las garantías fundamentales como la oportunidad, la calidad científica y médica, y la adecuada atención. Por otra parte resulta oportuno acotar, que el contrato de seguro de salud visto desde la perspectiva de la prestación por parte de un agente económico de los servicios de asistencia médica al consumidor o usuario, a cambio de una tarifa o precio, ha sido también regulado en la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela en su artículo 117 el cual establece: “Todas las personas tendrán derecho a disponer de bienes y servicios de calidad, así como a una información adecuada y no engañosa sobre el contenido y características de los productos y servicios que consume; a la libertad de elección y a un trato equitativo y digno. La Ley establecerá los mecanismos necesarios para garantizar estos derechos, las normas de control de calidad y cantidad de bienes y servicios, los procedimientos de defensa del público consumidor, el resarcimiento de los daños ocasionados y las sanciones correspondientes por la violación de estos derechos.” El citado artículo, otorga a toda persona el derecho de disponer de servicios de calidad y de recibir de éstos un trato equitativo y digno, norma que al no diferenciar se aplica a toda clase de servicios, incluidos los contratos de seguro. Ahora bien, conforme las consideraciones efectuadas las cláusulas abusivas contenidas en el contrato de seguro son aquéllas que de forma contraria a la buena fe, desequilibren, en perjuicio del asegurado, los derechos y obligaciones que normalmente se derivarían del seguro contratado. Conforme la doctrina española la definición abstracta de las cláusulas abusivas no resulta fácil de hacer, no obstante parte de las siguientes ideas: i) Desviación del modo de la buena fe contractual, entendida ésta como fuente de integración del contenido contractual y por tanto, como una fuente de producción de derechos y facultades o de obligaciones o cargas de las partes; y ii) el detrimento o perjuicio del adherente y la de desequilibrio, de tal modo que en el primer sentido las cláusulas serán abusivas si atribuyen al proponente los derechos y facultades de carácter exorbitante, o si introducen limitaciones o restricciones en los derechos y facultades del adherente, y en el segundo campo, las cláusulas serán abusivas cuando supriman o reduzcan obligaciones del predisponente y cuando aumente las cargas y obligaciones del adherente. (Vid. Luis Díez-Picazo y Ponce de León. Las Condiciones Generales de la Contratación y Cláusulas Abusivas. Editorial Civitas. Págs. 41 y 42) En cuanto a la limitación de las obligaciones del predisponente, agregan los citados autores que “Es, seguramente, el caso más típico de ‘cláusulas abusivas’ y comprende todos aquellos supuestos en que se exonera al predisponente de responsabilidad por incumplimiento o por cumplimiento defectuoso, de cualquiera de sus obligaciones.” (Vid. Las Condiciones Generales de la Contratación y Cláusulas Abusivas. Editorial Civitas. Pág. 43) El derecho al consumidor y las cláusulas abusivas han sido analizadas por esta Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo mediante sentencia Nº 2008-01560 de fecha 12 de agosto de 2008, Caso Banco Exterior C.A., Banco Universal contra el Consejo Directivo del Instituto Autónomo para la Defensa y Educación del Consumidor y del Usuario (INDECU), hoy Instituto para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y Servicios, de la siguiente manera: “Así las cosas, se puede afirmar que la protección al consumidor viene determinada por la existencia de situaciones nuevas que necesitan una defensa contra la agresividad desplegada por los empresarios en el mercado y una especial protección no alcanzable con las normas generales que regulan el tráfico económico. […omissis…] Esta exigencia que impone que la protección de los consumidores y los usuarios, sea estudiada a través de un derecho especial se encuentra en el postulado fundamental que parte de considerar que entre éstos y los proveedores de bienes y servicios no existe igualdad real. Así, en condiciones ordinarias el tráfico mercantil se procura a través de contratos basados en el principio de la libre e igual autonomía de la voluntad de las partes. Se entiende, sin embargo, que existe un fallo de mercado que impide que tal igualdad contractual pueda presentarse fácilmente, representada en la desigual posición en la que se encuentran los consumidores y los usuarios frente al empresario. Esa desigualdad hace inaplicable el régimen general de garantías que, a favor de esa categoría de sujetos, contiene ya el ordenamiento jurídico privado: instituciones como la nulidad del contrato por error o la garantía de saneamiento y evicción han sido establecidas, precisamente, a favor de los consumidores y usuarios. Sólo que el fallo del mercado constatado hace insuficiente ese régimen ordinario, siendo preciso acudir a un régimen exorbitante de Derecho común…omissis… De los criterios expuestos, esta Corte estima que en materia de seguros serían catalogadas como cláusulas abusivas a los derechos del asegurado, aquéllas que restrinjan o excluyan algún derecho que, en principio, correspondería al asegurado, o que le impongan una obligación que de otra forma no tendría. Así pues, cualquier alteración de la normal distribución de derechos y obligaciones en perjuicio del adherente habrá de estimarse abusiva por venir impuesta por el predisponente en detrimento del usuario, que por imperativo de la buena fe y la equidad debe redactar el contrato en los términos que en este caso el asegurado pueda esperar, es decir, en la misma forma que resultaría de una composición negociada. No obstante, es menester acotar que resulta perfectamente admisible que las compañías aseguradoras pretendan delimitar el ámbito de cobertura que están dispuestos a asumir con el fin de garantizar la viabilidad de su negocio, pero han de hacerlo respetando los parámetros elementales del contrato, de forma que sobre esa delimitación concurra el consentimiento informado del asegurado, siga ofreciendo una cobertura real y que se corresponda con lo que el asegurado desea cubrir a cambio de su prestación, del pago de la prima. De este modo, se permite en los contratos de seguro determinadas cláusulas que limiten los derechos del asegurado, siempre y cuando sean aceptadas por éste y sin alterar el normal equilibrio de prestaciones, a manera de ejemplo podemos citar aquellas que limitan el riesgo o la indemnización, puesto que la contraprestación o prima, se calcula por métodos actuariales en función del nivel de riesgo y de la cuantía de la indemnización…” En consecuencia, al ocurrir un siniestro que amerita una operación quirúrgica para sanar dolencias cubiertas por la póliza, la obligación se encuentra previamente determinada y la reparación consiste en cancelar el monto de la suma asegurada, debe declararse con lugar la pretensión del cumplimiento de contrato. Así se decide. En cuanto a la solicitud de indexación de las cantidades condenadas a pagar causados por el incumplimiento de las condiciones contractuales en los términos acordados, este Tribunal considera que siendo lo reclamado el pago de una indemnización pactada en moneda estadounidense, no es pertinente el reclamo de indexación monetaria, ya que el demandante no tiene que soportar la desvalorización del signo monetario nacional. En consecuencia, se niega la corrección monetaria de las cantidades condenadas a pagar por la suma contractualmente establecida. Así se decide. IV Por las razones expuestas, este Juzgado Segundo de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil y Bancario de la Circunscripción Judicial del estado Carabobo, administrando justicia, en nombre de la República Bolivariana de Venezuela y por autoridad de la ley, declara: PRIMERO: PARCIALMENTE CON LUGAR la demanda intentada por el ciudadano EUCLIDES SALAS SUAREZ, por cumplimiento de contrato contra la sociedad mercantil SEGUROS UNIVERSITAS, C.A., todos antes identificados. SEGUNDO: Se CONDENA a la sociedad de comercio SEGUROS UNIVERSITAS, C.A. a pagar al ciudadano EUCLIDES SALAS SUAREZ, antes identificados, la cantidad de QUINCE MIL NOVECIENTOS NOVENTA Y UN DÓLARES DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMERICA ($15.991,00) o su equivalente en bolívares calculado a la tasa del Banco Central de Venezuela al día en que se haga efectivo el pago; que comprenden el reembolso de las cantidades de dinero siguientes: DOSCIENTOS VEINTICUATRO MILLONES DE BOLIVARES (Bs.224.000.000,00) que pagó según factura 000153, de fecha 10-05-2.021, por honorarios profesionales a UCIBAM; CUARENTA Y CINCO MIL TRECIENTOS CUARENTA Y SIETE MILLONES NOVECIENTOS CUARENTA MIL QUINIENTOS CUARENTA Y SIETE BOLIVARES CON VEINTIDOS CENTIMOS (Bs.45.347.940.547,22), por concepto de intervención quirúrgica, que pagó según factura 00033139, de fecha 12 de julio de 2.021, y la cantidad de OCHO MIL SEISCIENTOS SESENTA Y CUATRO MILLONES DOSCIENTOS CUARENTA Y TRES MIL OCHOCIENTOS DIEZ BOLIVARES CON VEINTE CENTIMOS (Bs.8.664.243.810,20), que pagó según factura N° 000201, de fecha 14-07-2.021, a UBACIM TERCERO: NO SE ACUERDA LA INDEXACCION dado que la condena a pagar es en dólares de los Estados Unidos de América o su equivalente en bolívares para el día en que se haga efectivo el pago. No hay condenatoria en costas por no haber resultado totalmente vencida alguna de las partes, de conformidad con lo establecido en el artículo 274 del Código de Procedimiento Civil. Notifíquese a las partes de la presente decisión conforme lo previsto en el artículo 251 del Código de Procedimiento Civil. Líbrense boletas de notificación. Publíquese y déjese copias certificadas en físico y digitalizada en formato PDF. Dada, firmada y sellada en la sala de despacho del Juzgado Segundo de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil y Bancario del estado Carabobo, a los veintitrés (23) días del mes de abril de 2026. Años 216º de la Independencia y 167º de la Federación. Abg. Lucilda Ollarves Jueza Provisoria Abg. Carolina Contreras Secretaria Titular En la misma fecha se hizo lo ordenado, siendo las 2.58 pm. Se libraron boletas de notificación. Abg. Carolina Contreras Secretaria Titular Exp. N° 56.663 LO/cc.